【正文】 完全 “ 正常 ” ； 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線胸部平片 (2/2) X線胸部平片顯示： 區(qū)域性肺缺血， 肺血分布不均。 ? P(Aa)O2增大 占 86%95% ； ? 正常青年人 P(Aa)O2為 5mmHg15mmHg； ? 老年人和有肺疾病者可高達(dá) 25~30mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)? ? PaO280mmHg者發(fā)生率為 88%， 12%血氧正常 。 臨床表現(xiàn) 體格檢查 (1/2) ? 一般檢查 – 低熱占 43%， 可持續(xù) 1周左右 ， 也可發(fā)生高熱達(dá) 度 以上 ； – 呼吸頻率增快 占 70%， ≥ 20次 /分即有診斷意義 ， 最高可達(dá) 40—50次 /分 ； – 竇性心動(dòng)過速 占 44% ； – 紫紺 占 19%； – 多汗 占 11%； – 低血壓雖不甚常見 ， 但通常提示為大塊肺栓塞 。 – 低危 肺栓塞 。 – 北京協(xié)和醫(yī)院一組 52例的報(bào)道 (1998年 )病死率為 %， 治療者為 %， 未治療者 %； – 北京安貞醫(yī)院報(bào)道 (1999年 ) 病死率為 %； 流行病學(xué) 死因 其他9%肺部感染5%心臟病24%腫瘤27%復(fù)發(fā)性致命性肺栓塞5%腦卒中12%猝死18%流行病學(xué) 易患因素 (1/3) 遺傳性 易患因素： 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 高同型半胱氨酸血癥 Ⅻ 因子缺乏 抗心脂抗體綜合征 纖溶酶原不良血癥 蛋白 S缺乏 蛋白 C缺乏 血栓調(diào)節(jié)因子異常 凝血酶原 20230A基因變異 V因子 Leiden突變 (活性蛋白 C抵抗 ) 纖溶酶原激活物抑制因子過量 流行病學(xué) 易患因素 (2/3) 獲得性 易患因素： 創(chuàng)傷／骨折 髖部骨折 (50％ 75％ ) 脊髓損傷 (50％ 100％ ) 外科手術(shù)后 疝修補(bǔ)術(shù) (5％ ) 腹部大手術(shù) (15％ 30％ ) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) (3％ 9％ ) 腦卒中 (30％ 60％ ) 充血性心力衰竭 (12％ ) 急性心肌梗死 (5％ 35％ ) 中心靜脈插管 慢性靜脈功能不全 妊娠 /產(chǎn)褥期 流行病學(xué) 易患因素 (3/3) 獲得性 易患因素： 腎病綜合征 吸煙 血液粘滯度增高 血小板異常 克羅恩病 (Crohn’ s disease) 惡性腫瘤 腫瘤靜脈內(nèi)化療 肥胖 因各種原因的制動(dòng) /長期臥床 高齡 長途航空或乘車旅行 口服避孕藥 真性紅細(xì)胞增多癥 巨球蛋白血癥 植人人工假體 分類 (1/3) ? 依據(jù)肺栓塞發(fā)生前的臨床情況 ， 將肺栓塞分為三大類： – ① 原發(fā)性或特發(fā)性 VTE； – ② 繼發(fā)性 VTE； – ③ 心源性 VTE： ? 根據(jù)臨床表現(xiàn) ， 將急性肺栓塞分為五型： – ① 猝死型； – ② 急性心源性休克型； – ③ 急性肺心病型； – ④ 肺梗死型； – ⑤ 不可解釋的呼吸困難型 。 比薩大學(xué)第二醫(yī)療中心 ， 從 1969年的 40例增至 1990年的 380例 。肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療進(jìn)展 名詞與定義 (1/2) 肺栓塞 (pulmonary embolism， PE)是 以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原 因一組疾病或臨床綜合征的總稱 。 – 肺血栓栓塞癥 – 脂肪栓塞綜合征 – 羊水栓塞 – 空氣栓塞等 名詞與定義 (2/2) ? 肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PTE) ? 肺梗死 (pulmonary infarction， PI) ? 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis， DVT) ? 靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism， VTE) 流行病學(xué) 發(fā)病率與患病率 (1/2) ? 國外資料： 西方國家 DVT和 PTE的年發(fā)病率估計(jì)分別為‰ 和 ‰ ； – 美國 VTE每年 650 000700 000例 ； – 法國 VTE每 年 100 000例 ； – 英格蘭和威爾士 VTE每年約 65 000例 ； – 意大利 VTE每年不少于 60000例 ； ? V T E 的患病率尚無明確數(shù)據(jù) ， 且無法確定臨床上無癥狀的非致死病例的數(shù)量 。 流行病學(xué) 發(fā)病率與患病率 (2/2) ? 國內(nèi)資料： – 75140例外周血管疾病 ， 深靜脈炎和靜脈曲張分別占％ 和 ％ ， 另一組 報(bào)道 深靜脈炎高達(dá) ％ ； – 連續(xù) 900例尸檢資料 ， 肺段以上肺栓塞占心血管疾病的％ ； – 242例肺血管病分類 ， 肺栓塞占肺血管病的第一位 ； – 19971999年 ， 21家醫(yī)院診斷急性肺栓塞患者 297例 ； – 某醫(yī)院 35例 (1996年以前 )~4060例 (近幾年 ) ； 流行病學(xué) 病死率 (1/2) ? 國外資料： – 美國每年約有 50 000至 200 000人死于肺栓塞 ； – 急性肺栓塞中約 11%死于發(fā)病后 1小時(shí)以內(nèi) ， 活到 1小時(shí)以上者達(dá) 89%， 正確治療者 92%存活 ， 8%死亡 ； – 未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為 25%30%； – 右心系統(tǒng)活動(dòng)性血栓的患者 ， 其病死率為 35%47%； – 300例隨訪 ， 原發(fā)組 、 繼發(fā)組和心源組 6年存活率分別為 %、 %和 %； 流行病學(xué) 病死率 (2/2) ? 國內(nèi)資料： – 北京阜外醫(yī)院 70例患者 ， 5和 10年生存率分別為95 . 8%、 %、 %和 %,影響生存率的主要因素有心臟指數(shù) 、 肺動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈血氧分壓 。 分類 (2/3) ? 美國 心臟病學(xué)會(huì)將急性肺栓塞分為兩大類： – 大面積肺栓塞 ； – 非大面積肺栓塞 ； – 非大面積肺栓塞中 ， 右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 ， 被歸類為次大面積肺栓塞 ； ? 根據(jù)臨床病理過程 ， 可將肺栓塞分為 ： – 急性肺栓塞 ； – 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 ； 分類 (2/3) ? 歐洲 心臟病學(xué)會(huì)將急性肺栓塞分為 四 類： – 高危 肺栓塞 ； – 非 高危 肺栓塞 ； – 中危 肺栓塞 。 病理 ? 形狀：微小血栓栓子 —騎跨型巨大栓子 ? 長度：數(shù)毫米 —數(shù)十厘米 ? 分布：單側(cè) —雙側(cè) 左側(cè) —右側(cè) 上肺 —下肺 ? 成分：纖維蛋白、紅細(xì)胞、血小板 ? 新老：新鮮 —陳舊 ， 新鮮 +陳舊 +纖維間隔 病理生理 肺 血 栓 肺血管堵塞 肺血管收縮 肺動(dòng)脈高壓 急性肺心病 神經(jīng)性體液因素 支氣管收縮 通氣血流比失衡 低氧血癥 休 克 臨床表現(xiàn) 常見癥狀 ? 1． 呼吸困難 ， 約占 84%~90%； ? 2． 胸痛 ， 約占 70%； ? 3． 驚恐 ， 約為 55%； ? 4． 咳嗽 ， 約占 37%； ? 5．咯血 ， 約占 30%； ? 6． 暈厥 ， 約占 13%； ? 7．喘息，約 9%； ? 8． 腹痛 ； ? 雖 90％ 以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難 ， 但典型的肺梗死胸膜性疼痛 ， 呼吸困難和咯血者僅占 28％ 。 臨床表現(xiàn) 體格檢查 (2/2) ? 心臟血管系統(tǒng)體征 ： – 急 、 慢性肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn) ； – 右心功能不全表現(xiàn) ； – 心律失常 ； – 心音改變； – 心臟雜音； 實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿 D二聚體 ? 血漿 D—二聚體含量異常增高對(duì)診斷肺栓塞的敏感性在90％ 以上 ， 但 屬 非特異性 ； ? D—二聚體含量升高 ： – 術(shù)后至少一周 ； – 心肌梗死 ； – 膿毒病 ； – 幾乎所有的其他全身疾病 – 肺栓塞 ? 小于 500μg/L 強(qiáng)烈提示無急性肺栓塞 ， 有排除診斷的價(jià)值 。 ? 低碳酸血癥 占 93%。 ? P(Aa)O2 的計(jì)算公式為 150[PaO2+( x PaCO2)]。 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖 (1/8) ? 經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖 ? 經(jīng)食管多普勒超聲心動(dòng)圖 ? 顯示肺栓塞直接征象 ? 顯示肺栓塞間接征象 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖 (2/8) 正常圖象 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖 (3/8) 室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，收縮時(shí)間延長，收縮增厚率下降。 實(shí)驗(yàn)室檢查 核素肺顯像 (2/5) ? 肺通氣 /灌注顯像的常見結(jié)果： – ① 肺通氣顯像正常 ， 而灌注呈典型缺損 ， 高度可能是肺栓塞； – ② 病變部位既無通氣 ， 也無血流灌注 ， 最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病 ， 不能診斷肺栓塞 (肺梗死除外 )； – ③ 肺通氣顯像異常 ， 灌注無缺損 ， 為肺實(shí)質(zhì)性疾?。? – ④ 肺通氣與灌注顯像均正常 ， 可除外癥狀性肺栓塞 。 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT血管造影 (2/9) 主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見較大的充盈缺損影 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT血管造影 (3/9) 右肺動(dòng)脈主干后壁充盈缺損 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT血管造影 (4/9) 右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端典型“軌道征” 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT血管造影 (5/9) 右上葉肺動(dòng)脈完全閉塞，左上葉肺動(dòng)脈充盈缺損 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT血管造影 (6/9) 右中葉肺動(dòng)脈及雙下基底段動(dòng)脈充盈缺損 實(shí)驗(yàn)室檢查