【正文】 行認(rèn)真科學(xué)的安全論證，全面辨識可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)，采取有針對性的防范措施，與罐區(qū)保持有足夠的安全距離，確保安全。 各有關(guān)企業(yè)、單位要立即對接卸油過程加入添加劑作業(yè)進(jìn)行一次全面排查。 要制定接卸油作業(yè)各方協(xié)調(diào)調(diào)度制度，明確接卸油作業(yè)信息傳遞的流程和責(zé)任，嚴(yán)格制定接卸油安全操作規(guī)程。16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故情況的通報(bào) 48 管目標(biāo) 六、深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)工作 （一）嚴(yán)格港口接卸油過程的安全管理，確保接卸油過程安全。 另外，港區(qū)內(nèi)原油等危險(xiǎn)化學(xué)品大型儲罐集中布置，也是造成事故險(xiǎn)象環(huán)生的重要因素。指揮協(xié)調(diào)不力，管理混亂，信息不暢，有關(guān)部門接到暫停卸油作業(yè)的信息后， 沒有及時(shí)通知停止加劑作業(yè) ，事故單位 對承包商現(xiàn)場作業(yè)疏于管理 ，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不力。 二是原油脫硫劑的 加入方法沒有正規(guī)設(shè)計(jì) ，沒有對加注作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識， 沒有制定安全作業(yè)規(guī)程 。 安監(jiān)總局、公安部關(guān)于“ 7事故具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查分析中。 安監(jiān)總局、公安部關(guān)于“ 7原油順地下管溝流淌，形成地面流淌火，火勢蔓延。 18時(shí) 8分左右， 靠近脫硫劑注入部位的輸油管道突然發(fā)生爆炸 ，引發(fā)火災(zāi)，造成部分輸油管道、附近儲罐閥門、輸油泵房和 電力系統(tǒng)損壞 和大量原油泄漏。 7月 16日 13時(shí)左右， 油輪暫停卸油作業(yè)，但注入脫硫劑的作業(yè)沒有停止 。16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故情況的通報(bào) 管目標(biāo) 三、事故簡要經(jīng)過： 7月 15日 15時(shí) 30分左右， “ 宇宙寶石 ” 油輪開始向國際儲運(yùn)公司原油罐區(qū)卸油，卸油作業(yè)在兩條輸油管道同時(shí)進(jìn)行。所添加的原油脫硫劑由輝盛達(dá)公司生產(chǎn)。 中油燃料油股份有限公司 委托 天津輝盛達(dá)石化技術(shù)有限公司 （以下簡稱輝盛達(dá)公司）負(fù)責(zé)加入原油脫硫劑作業(yè)。 安監(jiān)總局、公安部關(guān)于“ 7國際儲運(yùn)公司原油罐區(qū)的日常運(yùn)營和檢維修工作由中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司負(fù)責(zé)。 基本情況 41 管目標(biāo) 大連新港輸油管道爆炸后海面上大片的油污 （ 7月 17日攝） 基本情況 受污染的海面 42 管目標(biāo) 7月 17日，海上清污作業(yè)。 40 管目標(biāo) 7月 17日，火勢已基本撲滅。 基本情況 700mm管道爆炸 36 管目標(biāo) 基本情況 著火現(xiàn)場 消防隊(duì)員在滅火現(xiàn)場 38 管目標(biāo) 7月 17日，消防隊(duì)員在火災(zāi)現(xiàn)場查看火勢。到當(dāng)晚 23時(shí) 30分記者發(fā)稿時(shí)，火勢得到初步控制。注意事項(xiàng)有： ?1） 集思廣益 ?2） 細(xì)致具體 ?3） 確定主次 ?4）此方法也可以用來對某臺設(shè)備或某項(xiàng)工藝進(jìn)行事故預(yù)先分析，以消除隱患。 繪制方法 2023/1/24 28 事 故 內(nèi) 容安 全 管 理 操 作 者環(huán) 境 操 作 對 象中 枝中 枝小 枝細(xì) 枝更 細(xì) 枝小 枝細(xì) 枝中 枝小 枝細(xì) 枝大 枝中 枝小 枝細(xì) 枝更 細(xì) 枝大 枝大 枝大 枝繪制方法 魚刺圖示意圖 特定問題或事故 大枝，因素分類項(xiàng)目，如 安全管理、操作者、環(huán)境等 針對結(jié)果，分析原因 先主后次，層層深入 事件發(fā)展方向 繪制方法 2023/1/24 30 ?（ 1）確定要分析的某個(gè) 特定問題或事故 ，寫在圖的右邊，畫出主干，箭頭指向右端； ?（ 2）確定 造成事故的因素 分類項(xiàng)目，如安全管理、操作者、材料、方法、環(huán)境等并畫大枝； ?（ 3）將上述項(xiàng)目深入發(fā)展，中枝表示對應(yīng)的項(xiàng)目造成事故的原因，一個(gè)原因畫出一枝，文字記在中枝線的上下； ?（ 4）將上述原因?qū)訉诱归_，一直到不能再分為止； ?（ 5）確定魚刺圖中的 主要原因 ，并標(biāo)上符號，作為重點(diǎn)控制對象； ?（ 6）注明魚刺圖的名稱。 2023/1/24 25 基本概念 魚刺圖的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容 ? 魚刺圖的結(jié)構(gòu)如下圖，包括 3部分 ?1） 結(jié)果 ，指事故的類別或后果 ?2） 原因 ，指引起事故的影響因素 ?3） 支干 ，結(jié)果與原因，原因與小原因之間的箭頭 結(jié)果 要因 要因 要因 要因 主干 2023/1/24 27 魚刺圖是由 原因和結(jié)果 兩部分構(gòu)成。 ?又稱因果分析圖、因果圖、特性圖或樹枝圖。 （ ……時(shí)、做什么，如吊車起吊（回轉(zhuǎn)）時(shí)，（全員）禁止走入吊車下） ?第九步 在作業(yè)中，具體實(shí)施每一行動之前，要對第五步對策欄中設(shè)定的安全措施，使用“指差呼稱（手指呼喊）”確認(rèn)之后，再進(jìn)行作業(yè) 。做無關(guān)人員禁入措施 2 ⑤ 綁掛吊物 吊物綁掛不牢墜落 ④ (丙 )吊具安全檢查確認(rèn)， (乙 )確認(rèn)綁掛方法正確 3 ⑦ 起吊 鋼絲繩張緊夾傷手 吊物滑落傷人 ⑥ (丙 )吊鉤、鋼絲繩安全確認(rèn) ※ (全員 )禁止站在吊物下方 4 ⑧ 回轉(zhuǎn) 吊物墜落傷人 ※ (全員 ) 禁止站在吊物下方 5 ⑩ 到指定地點(diǎn)放下 吊物擠傷腳 ⑨ (乙 )配合吊車正確放下吊物。 風(fēng)險(xiǎn)評估 ?(行動目標(biāo)用 ※ 表示。做無關(guān)人員禁入措施 2 ⑤ 綁掛吊物 吊物綁掛不牢墜落 ④ (丙 )吊具安全檢查確認(rèn)， (乙 )確認(rèn)綁掛方法正確 3 ⑦ 起吊 鋼絲繩張緊夾傷手 吊物滑落傷人 ⑥ (丙 )吊鉤、鋼絲繩安全確認(rèn) (全員 )禁止站在吊物下方 4 ⑧ 回轉(zhuǎn) 吊物墜落傷人 (全員 ) 禁止站在吊物下方 5 ⑩ 到指定地點(diǎn)放下 吊物擠傷腳 ⑨ (乙 )配合吊車正確放下吊物。 ?第六步（ 作業(yè)程序復(fù)習(xí) ）全員對第五步已經(jīng)調(diào)整、修正的作業(yè)程序和對策進(jìn)行一次大聲復(fù)述。做無關(guān)人員禁入措施 2 綁掛吊物 吊物綁掛不牢墜落 (丙 )吊具安全檢查確認(rèn)， (乙 )確認(rèn)綁掛方法正確 3 起吊 鋼絲繩張緊夾傷手 吊物滑落傷人 (丙 )吊鉤、鋼絲繩安全確認(rèn) (全員 )禁止站在吊物下方 4 回轉(zhuǎn) 吊物墜落傷人 (全員 ) 禁止站在吊物下方 5 到指定地點(diǎn)放下 吊物擠傷腳 (乙 )配合吊車正確放下吊物。 11 危險(xiǎn)預(yù)知活動表 1 作業(yè)內(nèi)容 起吊作業(yè) 時(shí) 間 X月 X日 序號 作業(yè)程序 有什么危險(xiǎn) 我們怎樣做（對策） 單位 作業(yè)指揮 X X X 作業(yè)者 4 名 基本步驟 2 ?第二步（ 明示作業(yè)程序 ）作業(yè)小組長向作業(yè)人員介紹作業(yè)內(nèi)容及作業(yè)程序，并將主要作業(yè)程序填入表中作業(yè)程序一欄 13 危險(xiǎn)預(yù)知活動表 2 作業(yè)內(nèi)容 起吊作業(yè) 時(shí) 間 X月 X日 序號 作業(yè)程序 有什么危險(xiǎn) 我們怎樣做（對策） 1 呼叫吊車 2 綁掛吊物 3 起吊 4 回轉(zhuǎn) 5 到指定地點(diǎn)放下 單位 作業(yè)指揮 X X X 作業(yè)者 4 名 基本步驟 3 ?第三步（ 找出重要危險(xiǎn)因素 ）全員預(yù)想每個(gè)作業(yè)步驟中存在的危險(xiǎn)因素，找出重要的危險(xiǎn)因素，并填入活動表中。 8 ?4．作業(yè)人員應(yīng)結(jié)合各自工作內(nèi)容、范圍，有針對性地挖掘危險(xiǎn)因素 ，并提出相應(yīng)的 防范措施 ； ?5．作業(yè)指揮（小組長）將收集到的危險(xiǎn)因素及其對應(yīng)的防范措施， 整理記錄 在危險(xiǎn)預(yù)知活動表上。 ? 1）由活動小組找出危險(xiǎn)的因素 ? 2）確定重要的危險(xiǎn)因素 ? 3）制定對策 ? 4）確定目標(biāo)和立即實(shí)施的對策 。 5 危險(xiǎn)預(yù)知活動的主要內(nèi)容 ? 1）發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)的因素 ? 2）確定重要的危險(xiǎn)因素 ? 3）制定對策 ? 4）確定目標(biāo)和立即實(shí)施的對策 。LOGO 第四章 危險(xiǎn)性分析方法 主要內(nèi)容 ?第一節(jié) 系統(tǒng)安全分析方法 ? 危險(xiǎn)預(yù)知活動 ? 魚刺圖分析 ? 安全檢查表 ? 故障類型影響分析 ? 預(yù)先危險(xiǎn)分析 ? 危險(xiǎn)與可操作分析 ? 事件樹分析 ?第二節(jié) 事故樹分析 2 重 點(diǎn)： 了解危險(xiǎn)預(yù)知活動、魚刺圖、安全檢查表、預(yù)先危險(xiǎn)性分析、故障類型及影響分析、危險(xiǎn)性與可操作性、事件樹研究的含義；掌握安全檢查表的分類及編制；掌握魚刺圖的編制；掌握危險(xiǎn)性的識別原理，理解掌握危險(xiǎn)性等級劃分標(biāo)準(zhǔn)和確定的方法，掌握危險(xiǎn)性控制的方法；理解危險(xiǎn)性與可操作性研究的基本原理及分析程序；掌握事件樹的繪制及計(jì)算。 4 一、危險(xiǎn)預(yù)知活動 ?危險(xiǎn)源辨識、評價(jià)與預(yù)控應(yīng)用 第一節(jié)：系統(tǒng)安全分析方法 危險(xiǎn)預(yù)知活動的基本概念 ?針對生產(chǎn)（施工）現(xiàn)場的特點(diǎn)和作業(yè)的全過程，以 作業(yè)班組 為基本組織形式而開展的一項(xiàng)查找生產(chǎn)（施工）過程中的危險(xiǎn)因素，制定防范措施的安全活動，目的是控制作業(yè)過程中的危險(xiǎn)，預(yù)測和預(yù)防可能發(fā)生的事故。 危險(xiǎn)預(yù)知活動的實(shí)施 ?危險(xiǎn)預(yù)知類似于解放軍作戰(zhàn)前的諸葛亮?xí)l(fā)動群眾討論敵情，研究作戰(zhàn)方案，克敵致勝。 ? 流程如圖 P46 ， 41 危險(xiǎn)預(yù)知活動的基本步驟 ?1．由班組長針對當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù) 劃分作業(yè)小組 ，指派工作能力強(qiáng)的擔(dān)任作業(yè)指揮（小組長）； ?2．作業(yè)指揮（小組長）組織作業(yè)人員，到作業(yè)現(xiàn)場 開展危險(xiǎn)預(yù)知活動 ； ?3．作業(yè)指揮（小組長）向作業(yè)人員介紹工作任務(wù)及程序，采取有效的方法調(diào)動作業(yè)小組參與人員針對工作內(nèi)容及程序， 查找或預(yù)測可能存在的危險(xiǎn)因素 。 ?6. 根據(jù)防范對策，對作業(yè)程序進(jìn)行 修正 ； ?7. 修正的作業(yè)程序、對策要對所有作業(yè)人員進(jìn)行一次復(fù)述 ，得到確認(rèn)后方可開始作業(yè) 9 危險(xiǎn)預(yù)知活動的基本步驟 舉例 :使用移動式吊車進(jìn)行起吊作業(yè) 10 基本步驟 1 ?第一步 作業(yè)指揮者在 危險(xiǎn)預(yù)知活動表 中填寫作業(yè)日期、作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)指揮者姓名、工人數(shù)量等。 ?危險(xiǎn)辨識 15 危險(xiǎn)預(yù)知活動表 3 作業(yè)內(nèi)容 起吊作業(yè) 時(shí) 間 X月 X日 序號 作業(yè)程序 有什么危險(xiǎn) 我們怎樣做（對策） 1 呼叫吊車 吊車調(diào)頭易傷人 吊車行走碰撞周圍人和物 2 綁掛吊物 吊物綁掛不牢墜落 3 起吊 鋼絲繩張緊夾傷手 吊物滑落傷人 4 回轉(zhuǎn) 吊物墜落傷人 5 到指定地點(diǎn)放下 吊物擠傷腳 單位 作業(yè)指揮 X X X 作業(yè)者 4 名 16 基本步驟 4 ?第四步（ 提出對策 ）集中全員意見，對找出的危險(xiǎn)因素，提出 大家能夠?qū)嵤?的防范措施（對策），用“誰干什么”填入對策欄中 預(yù)控措施 ?使用動賓結(jié)果，說明為避免危險(xiǎn)而 “ 做什么 ” ；避免使用 “ 嚴(yán)格 ” 、 “ 加強(qiáng) ” 、 “小心”等“成辭”； 17 危險(xiǎn)預(yù)知活動表 4 作 業(yè) 內(nèi) 容 起吊作業(yè) 時(shí) 間 X月 X日 序號 作業(yè)程序 有什么危險(xiǎn) 我們怎樣做（對策） 1 呼叫吊車 吊車調(diào)頭易傷人 吊車行走碰撞周圍人和物 (甲 )確認(rèn)吊車作業(yè)場地 (乙 )將吊車引導(dǎo)到安全位置。 (丁 )著地點(diǎn)的安全確認(rèn) 單 位 作業(yè)指揮 X X X 作業(yè)者 4 名 基本步驟 6 ?第五步 研究 修正第二步的作業(yè)程序和第四步的對策 ，在對危險(xiǎn)因素采取的防范措施進(jìn)行確認(rèn)后，根據(jù)作業(yè)程序和對策的前后關(guān)系， 將實(shí)施順序在表中標(biāo)出來 。 19 危險(xiǎn)預(yù)知活動表 6 作 業(yè) 內(nèi) 容 起吊作業(yè) 時(shí) 間 X月 X日 序號 作業(yè)程序 有什么危險(xiǎn) 我們怎樣做（對策） 1 ② 呼叫吊車 吊車調(diào)頭易傷人 吊車行走碰撞周圍人和物 ① (甲 )確認(rèn)吊車作業(yè)場地 ③ (乙 )將吊車引導(dǎo)到安全位置。 (丁 )著地點(diǎn)的安全確認(rèn) 單 位 作業(yè)指揮 X X X 作業(yè)者 4 名 基本步驟 7 ?第七步（ 確定行動目標(biāo) ）在第四步的對策中，研究全員必須實(shí)施的重要事項(xiàng)，決定行動目標(biāo) 。 隨著作業(yè)推進(jìn)，行動目標(biāo)發(fā)生變化，要讓大家都知道 ) 21 危險(xiǎn)預(yù)知活動表 7 作 業(yè) 內(nèi) 容 起吊作業(yè) 時(shí) 間 X月 X日 序號 作業(yè)程序 有什么危險(xiǎn) 我們怎樣做（對策） 1 ② 呼叫吊車 吊車調(diào)頭易傷人 吊車行走碰撞周圍人和物 ① (甲 )確認(rèn)吊車作業(yè)場地 ③ (乙 )將吊車引導(dǎo)到安全位置。 (丁 )著地點(diǎn)的安全確認(rèn) 單 位 作業(yè)指揮 X X X 作業(yè)者 4 名 基本步驟 9 ?第八步 把第八步修正的作業(yè)程序與第七步?jīng)Q定的行動目標(biāo)組合起來，全員進(jìn)行大聲呼喊。 23 二、魚刺圖 Fishbone chart analysis ?魚刺圖分析 ，是用魚刺狀線條和簡明文字表示事故發(fā)生的可能原因，從中找出各原因的本質(zhì)屬性和彼此關(guān)系的過程。 ?使復(fù)雜的原因系統(tǒng)化、條理化。一般情況下，可從 人的不安全行為 （ 安全管理、設(shè)計(jì)者、操作者等 ）和 物質(zhì)條件構(gòu)成的不安全狀態(tài) （ 設(shè)備缺陷、環(huán)境不良等 ）