醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理管理規(guī)范-展示頁
2025-01-05 05:33本頁面
【正文】 暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》 ? 《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關法律法規(guī) 重視消毒供應室管理，確保醫(yī)療安全。 （ 二 ） 忽視院內(nèi)感染管理 ， 規(guī)章制度不健全不落實 。 該院手術器械等清洗不徹底 ， 存有血跡 。 17 存在問題： （一）手術器械滅菌不合格，存在嚴重醫(yī)療安全隱患。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術器械滅菌不合格導致的手術切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌 。 13 14 2023年 SARS的暴發(fā) 與醫(yī)院感染密切相關 SARS的起因是社區(qū)感染， 但其疫情的發(fā)展、失控 多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關。 ? 處理： 太原公交公司職工醫(yī)院上級主管部門已經(jīng)撤銷 ? 醫(yī)院主持工作的常務副院長和副院長的職務并給予行 ? 政記過處分；山西煤炭中心醫(yī)院上級主管部門已經(jīng)撤 ? 銷醫(yī)院主管副院長的職務并給予警告處分。經(jīng)調(diào)查，有 47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進行血液透析，2023年 12月至 2023年 1月，醫(yī)院對 47名患者進行檢測的結(jié)果表明， 20名患者丙肝抗體陽性。 12 山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院 血透致 20患者染丙肝 ? 回放： 2023年 2月 27日，山西省衛(wèi)生廳接到太原公交公 司職工醫(yī)院 6名患者投訴，反映在該院進行血液透析感染丙肝。 新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關醫(yī)務人員反應遲鈍，缺乏報告意識，沒有采取有效應對措施。 ?三、是建筑布局不合理，基本條件不完善。 ?一、是漠視工作要求，存在安全隱患。經(jīng)過調(diào)查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫(yī)院感染事件。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應，及時上報我部。 新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷 ?處理： 撤銷西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務，免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫(yī)院醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。 ? (三 ) 是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件。經(jīng)專家組調(diào)查，認為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。 8 西安交通一附院 新生兒感染暴發(fā)事件 ?回放： 9名新生兒自 2023年 9月 3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中 8名新生兒于 9月 5日 —15日間發(fā)生 DIC相繼死亡， 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。 5 —— 手術室不具備開展眼科手術的基本條件， 手術室布局、流程、環(huán)境、設施 等均不符合開展無菌手術的基本要求 6 7 宿州眼球事件 ?12月 21日，安徽省衛(wèi)生廳做出決定， 取消 宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。 結(jié)果 10名患者均 出現(xiàn) 眼部腫疼等 感染情況， 其中 9人的單眼眼球被摘除， 這屬一起 手術患者的醫(yī)源性 感染事件。 ? 四、部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則 。 ? 二、對有關醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。 ? ? 結(jié)論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染，從而引起 ? 切口感染 ? 深圳孕產(chǎn)婦感染事件開庭： 46人索賠 2023多萬 3 通報 : 深圳婦兒醫(yī)院在醫(yī)院感染管理和控制方面存在的嚴重缺陷，是這次感染人數(shù)多、后果嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的根本原因，綜合起來，有以下幾點： ? 一、 醫(yī)院領導對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實。 ? 醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。解 讀 《廣東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告 及處置工作指南》 1 醫(yī)院感染事件回顧 深圳婦兒醫(yī)院 安徽宿州眼球事件 西安交大一附院 天津市薊縣婦幼保健院 汕頭市谷饒衛(wèi)生院 SARS 2 婦兒醫(yī)院手術切口分枝桿菌感染暴發(fā) （廣東深圳， 1998） ? ? 表現(xiàn)： 1998年 4月 1日～ 5月 31日共手術 292例， 4月 22日～ 7月
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