醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理管理規(guī)范(已修改)
2025-01-07 05:33 本頁面
【正文】 解 讀 《廣東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告 及處置工作指南》 1 醫(yī)院感染事件回顧 深圳婦兒醫(yī)院 安徽宿州眼球事件 西安交大一附院 天津市薊縣婦幼保健院 汕頭市谷饒衛(wèi)生院 SARS 2 婦兒醫(yī)院手術切口分枝桿菌感染暴發(fā) （廣東深圳， 1998） ? ? 表現： 1998年 4月 1日～ 5月 31日共手術 292例， 4月 22日～ 7月 14 ? 日發(fā)生切口感染 166例。潛伏期為 20～ 30天。切口部位開始為小結節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但 ? 不愈合，或愈合后又復發(fā)，并有淋巴結炎傾向 ? ? 調查： 20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。 ? 醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二 ? 醛半小時不能殺滅金葡菌、 1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度 ? 為 %。 ? ? 結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染，從而引起 ? 切口感染 ? 深圳孕產婦感染事件開庭： 46人索賠 2023多萬 3 通報 : 深圳婦兒醫(yī)院在醫(yī)院感染管理和控制方面存在的嚴重缺陷，是這次感染人數多、后果嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的根本原因，綜合起來，有以下幾點： ? 一、 醫(yī)院領導對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實。 醫(yī)院感染管理委員會成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實，醫(yī)院感染管理委員會形同虛設，工作不到位。 ? 二、對有關醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。 ? 三、有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神。 ? 四、部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則 。 4 2023年安徽宿州眼球事件 ? 2023年 12月 11日，宿州市 立醫(yī)院眼科為 10名患者做白 內障手術。 結果 10名患者均 出現 眼部腫疼等 感染情況， 其中 9人的單眼眼球被摘除， 這屬一起 手術患者的醫(yī)源性 感染事件。 ? 經調查，該起惡性醫(yī)療損 害事件是由于醫(yī)院管理混亂， 違法、違規(guī)與非法醫(yī)療機構 合作，嚴重違反診療技術規(guī)范 造成。 5 —— 手術室不具備開展眼科手術的基本條件， 手術室布局、流程、環(huán)境、設施 等均不符合開展無菌手術的基本要求 6 7 宿州眼球事件 ?12月 21日，安徽省衛(wèi)生廳做出決定， 取消 宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。 ?12月 23日上海交通大學醫(yī) 學院附屬第九人民醫(yī)院眼 科主任醫(yī)師徐慶被 吊銷 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》， 從此，將不得繼續(xù)行醫(yī)。 8 西安交通一附院 新生兒感染暴發(fā)事件 ?回放： 9名新生兒自 2023年 9月 3日起相繼出現發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中 8名新生兒于 9月 5日 —15日間發(fā)生 DIC相繼死亡， 1名新生兒經醫(yī)院治療好轉。衛(wèi)生部于9月 23日接到關于該事件的舉報信息后，立即組織專家調查組趕赴該院，與陜西省專家調查組共同開展實地調查。經專家組調查，認為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。 9 調查中發(fā)現該院存在以下問題： ? (一 ) 是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強 ? (二 ) 是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責。 ? (三 ) 是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件。 醫(yī)院新生兒科在短時間內連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件的事實 ? (四 ) 是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。 新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷 ?處理： 撤銷西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務，免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫(yī)院醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。 10 天津薊縣婦幼保健院 新生兒院感暴發(fā) ? 回放： 2023年 3月 18日、 19日，天津市薊縣婦幼保健院有 6例重癥患兒轉到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局
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