【正文】 告進(jìn)行了回顧性分析 %（ 3660例）給病人造成了嚴(yán)重后果，%（ 469例）導(dǎo)致病人死亡 研究表明，導(dǎo)致病人死 亡的前 3位的差錯類型依次是 ? 給藥劑量不當(dāng) (%) ? 使用了錯誤藥品 (16%) ? 給藥途徑錯誤 (%) ? 1995年，澳大利亞 Wilson等調(diào)查指出： %的住院患者與醫(yī)療不良事件相關(guān)，其中， %導(dǎo)致死亡， %導(dǎo)致永久性殘疾。 ? 病人安全管理是一種醫(yī)療文化，用藥安全是各國患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容之一。醫(yī)院高危藥品管理和風(fēng)險防范 Management and Risk Prevention of HighAlert Medications in Hospital Setting 任淑萍 如何在醫(yī)院環(huán)境下保障患者用藥 安全？ ? 醫(yī)院是藥品使用和藥品不良事件發(fā)生的主要場所。 ? 用藥安全要從用藥差錯、藥品不良事件、藥品質(zhì)量等環(huán)節(jié)，采取有效預(yù)防措施。 提綱 ? （ 1）高危藥品的背景介紹和概念 ? （ 2）高危藥品引起的典型案例 ? （ 3）高危藥品的常見風(fēng)險因素 ? （ 4）高危藥品風(fēng)險防范方法 ? （ 5）高危藥物相關(guān)知識資源 ? (6 ) 我院高危藥品管理制度 ? （ 7） 我院高危藥品目錄 《 To Err Is Human: Building a Safer Health System》 報告的主要結(jié)論 ： ? 美國每年因醫(yī)療差錯致命的人數(shù)約 44 0009 8000 之間超過車禍、乳腺癌和艾滋病死亡人數(shù) ? ?? 用藥差錯是醫(yī)療差錯的重要原因之一 ? ?? 它是醫(yī)療領(lǐng)域中的第一個病人安全報告，它打 破了環(huán)繞在醫(yī)療差錯及其后果周圍的沉默，具有里程碑式的意義 ? ?? 它并沒有將矛頭直接指向制造這些差錯的保健 專業(yè)人員。 50%的不良事件是可以預(yù)防的。 ? 警訊事件是指不希望發(fā)生的病人死亡或?qū)Σ∪松眢w或心理造成嚴(yán)重傷害的事件。 the Institute for Safe Medication Practices ? 1995－ 1996期間，美國醫(yī)療安全協(xié)會 (the Institute for Safe Medication Practices， ISMP)進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，目的是調(diào)查最可能給患者帶來傷害的藥物 。 高危藥品（ HighRisk Medication） ? 定義 若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為 “ 高危藥品 ” (highrisk medication / highalert medication) ? 特點(diǎn) 出現(xiàn)的差錯可能不常見，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重，如導(dǎo)致病人死亡或嚴(yán)重器官損傷 高危藥品目錄 ? 2023年 ISMP第一次公布了高危藥品目錄，并在 2023年、 2023年進(jìn)行了兩次更新 ? ISMP確定的前 5個高危藥品分別是： 胰島素 阿片類藥物 注射用濃氯化鉀或磷酸鉀 注射用抗凝藥 高濃度氯化鈉注射液（ ％） 1 靜脈用腎上腺素激動劑（如腎上腺素、去甲腎上腺素） 2 靜脈用腎上腺素拮抗劑（如普耐洛爾、美托洛爾） 3 吸入或全身麻醉藥（如丙泊酚、胺碘酮） 4 靜脈用抗心律失常藥（如利多卡因、胺碘酮） 5 抗血栓藥（如：華法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、溶栓藥物） 6 心臟停搏液 7 靜脈用或口服化療藥物 8 高滲葡萄糖 （ 20%或更高） 9 硬膜和血液透析液 10 硬膜外或鞘內(nèi)注射藥物 11 口服降糖藥 12 靜脈用改變心力藥物（如地高辛和米力農(nóng)） 13 脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體） 14 靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖） 15 口服兒童用中度鎮(zhèn)靜藥物（如水合氯醛） 16 靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物 （包括液體濃縮液，速釋和恒速釋放成分） 17 神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺） 18 靜脈用造影劑 19 腸外營養(yǎng)（ TPN） 高危藥品目錄 高危藥品 1 秋水仙堿注射劑 2 注射用依前列醇 （佛羅蘭） 3 胰島素，皮下或靜脈注射 4 硫酸鎂注射劑 5 甲氨蝶呤 （口服，非腫瘤應(yīng)用） 6 阿片酊 7 縮宮素，靜脈注射 8 硝普鈉注射液 9 濃氯化鈉注射液 10 磷酸鉀注射液 11 異丙嗪注射液 12 濃氯化鈉，注射用 （濃于 %） 13 100ml或更大體積的滅菌水，供注射，吸入或沖洗用 高危藥品典型案例 ? 案例 1：長春新堿 ? ?? 案例 2：腸內(nèi)營養(yǎng) ? ?? 案例 3：環(huán)磷酰胺 ? ?? 案例 4：注射用滅菌注射用水 ? ?? 案例 5：異丙嗪注射液 ? 案例 1：長春新堿 (Vincristine)給藥途徑錯誤 ? 案例報道 1968年， Schochet SS等報道了第 1例長春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例 2歲半，急性淋巴性細(xì)胞白血病，女孩化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿 然而，長春新堿 3mg被意外地注入患者鞘內(nèi) 盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反應(yīng)， 3天后死亡 ? 全球共報告的長春新堿鞘內(nèi)注射至少有 55例，分布在美國、加拿大、英國、德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國和中國等多個國家，多數(shù)患者存活期小于 1個月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開展針對性治療幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 ? 2023年 78月間，上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司華聯(lián)制藥廠的 “ 甲氨蝶呤 ” 事件，共給 130多位患者造成嚴(yán)重傷害 ? 原因探討 ? 長春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，藥動學(xué)特點(diǎn)是用藥后主要濃集于神經(jīng)細(xì)胞，不能透過血腦 屏障主要毒性是劑量限制性的神經(jīng)毒性