母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書-展示頁
2024-08-25 01:29本頁面
【正文】 □衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□保 證 書本登記書中所申報(bào)內(nèi)容和所附材料均真實(shí)、合法。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章。所提供申請材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。1登記書用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整、清楚。1表7—4 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。1表7—3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。表7—2 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。表7—2 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。申請書填寫完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。 申請單位（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意 見（章） 年 月 日 （六） 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)許可審核科意見簽字： 年 月 日衛(wèi)生局負(fù)責(zé)行政審核科室意見簽字： 年 月 日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日表78 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：表7—9核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件□母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況□母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復(fù)印件□保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□ 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備注表7 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書（范本） 申請單位 婦幼保健院 （章） 法定代表人 張 （章）A 登 記 號 P 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 非營利性 申請日期 2006 年 月 日 批準(zhǔn)文號 字 （ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制表7—1填 表 說 明填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理。 姓名 性別 □男□ 女 □ 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 服務(wù)方式 □社區(qū)母嬰保健 □門診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 備注表7—3 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06內(nèi)科□青春期保健□圍產(chǎn)期保健□07外科□更年期保健□婦女心理行為□08眼科□婦女營養(yǎng)□女職工職業(yè)
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1