母嬰服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書-展示頁
2024-08-17 19:52本頁面
【正文】 理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。申請(qǐng)書填寫完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書（范本） 申請(qǐng)單位 保山市婦幼保健院 （章） 法定代表人 李 （章） 登 記 號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 全民 申請(qǐng)日期 2009年3 月1日 批準(zhǔn)文號(hào) 字 （ ）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制14 / 15填 表 說 明填寫此表前,請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理。申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單位”加蓋公章。此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。1在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。1設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。申請(qǐng)單位自行下載后打印的，申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。1登記書一式二份。1申請(qǐng)表除審批表和核準(zhǔn)事項(xiàng)登記由受理機(jī)關(guān)填寫外其余均由申請(qǐng)人填寫。 姓名 性別 男□ 女 □ 出生年月 專業(yè) 職務(wù)院長(zhǎng) 職稱副主任 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 專科 最高學(xué)歷 服務(wù)方式 □社區(qū)母嬰保健 √門診 √住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 23張 備注（二）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注√01.婦女保健科□06內(nèi)科□青春期保健□圍產(chǎn)期保健□07外科□更年期保健□
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