【正文】 1．積極術(shù)前準備行乳腺癌改良根治術(shù)。 【進一步檢查】 1．B超檢查可以表現(xiàn)為后方回聲衰減的低回聲團塊。 2．乳腺囊性增生病有乳房周期性的脹痛和腫塊，增厚腺體無明顯邊界，即無局限性的腫塊。鉬靶X線檢查提示邊界清晰的腫塊影。 (3)鉬靶X線檢查：可見邊界不規(guī)則、呈毛刺狀的高密度影。 (2)體征：質(zhì)硬不光滑，分界不清，活動度差的腫塊。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？ 答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)閱讀、分析本病例后，初步診斷為：右乳腺癌。1cm質(zhì)韌淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)右乳腫塊5天，無疼痛發(fā)熱。 【治療原則】 可以對癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理。本患者的體格檢查和B超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持乳腺腫瘤的存在。患者不屬于急性乳腺炎的高發(fā)人群，無乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)，不支持此診斷。 (3)B超可見乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見多個無回聲區(qū)。 診斷依據(jù)： (1)病史：周期性的乳房疼痛。B超檢查結(jié)果見圖313。右乳房痛2年，月經(jīng)前明顯，10～14天，月經(jīng)后緩解。 (3)膿腫形成后行切開引流。 4．治療原則 (1)消除感染、排空乳汁，患側(cè)乳房停止哺乳，感染嚴重時應(yīng)終止泌乳。 3．進一步檢查 (1)乳汁細菌培養(yǎng)，膿腫形成后行細針穿刺后細菌培養(yǎng)，可以做藥物敏感實驗。乳房實質(zhì)松軟，無炎性腫塊捫及?；颊呔植考t腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)不支持此診斷。 (2)診斷依據(jù)：①哺乳期6周，為急性乳腺炎高發(fā)人群；②乳房有紅、腫、熱、痛，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀；③白細胞及中性粒細胞均高。血WBC 13109/L，N 80%。左乳房疼痛，乏力3天。 (2)手術(shù)治療，切開引流(靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口)。 (2)膿液細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗：為進一步選擇抗生素治療作準備。 (2)急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，但其病變擴散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒有多個毛囊同時發(fā)生感染的表現(xiàn)。 (4)有2型糖尿病病史10余年。 (2)局部檢查所見：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個膿頭，伴局部淋巴結(jié)腫大。 輔助檢查：109/L，性粒細胞86%。個別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。 腹軟，無壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦爵。 查體：T 39℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點，曾問斷服用“消炎藥”，無明顯效果。軟組織急性化膿性感染 【例題】 病例摘要： 男63歲，右背部皮膚腫塊伴畏寒、發(fā)熱5天。 (2)必要時行CT檢查：能進一步觀察損傷部位與程度。2．鑒別診斷(1)單純腹壁或胸壁損傷，未涉及腹內(nèi)臟器：一般不會有出血性休克的表現(xiàn)；(2)其他腹內(nèi)臟器損傷：如十二指腸、結(jié)腸、脾均可能損傷、破裂，應(yīng)注意鑒別；(3)血胸：有右胸腹外傷史和出血性休克表現(xiàn)，應(yīng)鑒別。損傷后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛；(2)有腹膜刺激征和移動性濁音，肝破裂血中混有膽汁，可刺激腹膜，產(chǎn)生腹膜刺激體征。診斷依據(jù)：(1)有右上腹撞傷史，右上腹持續(xù)性疼痛，向肩背部放射。立位腹平片：膈下未見游離氣體。 輔助檢查：Hb 90g/L，WBC 12109/L。腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音弱。心肺未見異常，腹稍脹，右下胸壓痛，未及骨擦感。 查體：T ℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，輕度煩躁。1小時來漸覺口渴、頭暈、心悸。 患者于3小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射。4．治療原則(1)采取抗休克和抗感染措施，積極做好術(shù)前準備工作；(2)急診開腹探查，膽總管切開、探查、引流，是最有效的治療方法。2．鑒別診斷(1)急性黃疸性肝炎：重癥病例，伴急性肝功能衰竭時需鑒別；(2)膽道下段腫瘤：如膽管癌、十二指腸乳頭癌及胰頭癌等，均可導(dǎo)致膽道梗阻。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．初步診斷及診斷依據(jù)本例病人有膽管結(jié)石病史，初步診斷為感染性休克(急性梗阻性化膿性膽管炎)。腹稍脹，未見腸型及蠕動波，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣下可及囊性包塊，Murphy征(+)，腸鳴音可聞。 查體：T 40℃，P 106次/分，R 26次/分，BP 82/60mmHg。昨日夜間上腹痛再次發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、高熱，晨起發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，急診入院。 12年前開始右上腹疼痛，多于進食油膩發(fā)生，經(jīng)B超檢查訌E實為膽囊結(jié)石，曾行排石治療。 4．治療原則(1)休息，吸氧，監(jiān)測同時進行抗休克治療；(2)解除疼痛，擴冠抗凝；(3)再灌注治療，溶栓和(或)介入治療；(4)心肌梗死的Ⅱ級預(yù)防。2．鑒別診斷 (1)心絞痛或急性心包炎：一般不會引起休克，可以鑒別；(2)急性肺栓塞：常有下肢靜脈血栓病史，心電圖改變不同；(3)主動脈夾層，出血．性休克。 輔助檢查：心電圖：V16 ～，肌鈣蛋白T ()。 查體：T ℃，P 98次/分，R 19次/分，BP 80/50mmHg，皮膚濕冷，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺未聞及噦音，心界不大，心率98次/分，律齊，心音稍低，未聞及雜音。既往有冠心病家族史。路人給予硝酸甘油舌下含服時病人突然抽搐，意識喪失，經(jīng)呼叫、按人中及胸外按壓，約5秒鐘后意識恢復(fù)，并被送往醫(yī)院急診?！纠}2】病史摘要： 男性，54歲，突發(fā)胸痛3小時。3．進一步檢查(1)胸腹部X線片：協(xié)助鑒別消化道穿孔等其他病變；(2)診斷性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于診斷； (3)腹部B超：了解腹內(nèi)臟器可能的損傷情況。診斷依據(jù)：(1)左季肋部的外傷史；(2)有心悸、出汗、脈搏加快、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)；(3)有腹腔積液(積血)的腹部體征；(4)血紅蛋白下降。腸鳴音8次/分。 查體：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色蒼白，心肺未見異常，全腹壓痛，左上腹為著，伴有輕度肌緊張、反跳痛。1小時前大便時突感心慌出虛汗。臀部及左季肋部著地，除受傷部位疼痛外，可以行走。第三部分 病例分析題休 克【例題1】病史摘要： 男，15歲，12天前由3米高處墜落，突發(fā)心慌、出汗l小時。 患者12天前上樹玩耍，失手由3米高樹上墜下。曾到醫(yī)院檢查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X線透視未見異常，要求回家，醫(yī)生同意隨診觀察，囑如有不適即返院。立即來院。移動性濁音(+)。 輔助檢查：血紅蛋白80g/L 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．初步診斷及診斷依據(jù)這是一例少年兒童腹部閉合性損傷，初步診斷為失血性休克，由脾破裂(被膜下遲發(fā)性出血)引發(fā)。2．鑒別診斷 (1)肝破裂：亦可有內(nèi)出【缸表現(xiàn)一般為右側(cè)胸或肋受力，可有腹膜刺激體征；(2)腸破裂：可單獨發(fā)生或與脾破裂同時存在，有腹膜刺激體征；(3)腎破裂：亦為季肋部外傷導(dǎo)致，但多靠近腰背部(腎臟所在部位)，不是腹腔內(nèi)出血．故移動性濁音(一)。4．治療原則(1)積極抗休克治療，如輸液、輸血；(2)同時準備剖腹探查，根據(jù)脾損傷情況決定術(shù)式(脾破裂修補、脾切除或部分切除術(shù))。3小時前跑步追車時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。患病來無咯血、無大小便失禁。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支/日，少量飲酒。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．初步診斷及診斷依據(jù)分析病史初步診斷為：心源性休克(冠心病，心肌梗死)診斷依據(jù)：(1)急性起病，勞累誘發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含服硝酸甘油無效；(2)血壓降低，皮膚濕冷；(3)輔助檢查：心電圖：V16 ST段弓背向上抬高，室性早搏；(4)肌鈣蛋白T增高。3．進一步檢查(1)動態(tài)觀察心電圖及血清心肌酶；(2)血氣分析，凝血功能檢查；(3)血常規(guī)檢查，血糖、血脂、血鉀；(4)影像學檢查：超聲心動圖、腹部B超、胸部X線片?！纠}3】病史摘要： 男性，55歲，發(fā)作性右上腹疼痛12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。近半年腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。既往無心臟、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。神志欠清、煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，心率110次/分，余未見異常。 實驗室檢查：Hb 156g/L，WBC 109/L，總膽紅素31μmol/L。診斷依據(jù)：(1)長期膽道結(jié)石病史，此次出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征；(2)血壓下降，脈搏快而弱；(3)DBIL(直接膽紅素)及WBC升高。3．進一步檢查(1)影像學檢查：腹部B超或CT，用以觀察肝內(nèi)外膽管是否擴張，膽總管內(nèi)有無結(jié)石；(2)血、尿常規(guī)和凝血功能檢查，用以做好術(shù)前準備，因黃疸會影響凝血功能?！纠}4】病史摘要： 男性，43歲，外傷后腹痛3小時急診入院。此后疼痛范圍逐漸擴大，波及全腹，以右側(cè)為重。既往體健，無肝炎、結(jié)核、冠心病或高血壓病史。結(jié)膜略蒼白。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹明顯。雙下肢不腫。B超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見異常。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)本例腹部閉合性損傷，初步診斷為肝破裂，腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致失血性休克。右上腹季肋部是肝臟所在，外傷易波及。腹腔積血較多而能叩出移動性濁音；(3)口渴、心悸、脈搏增快、血壓降低、血紅蛋白低均是內(nèi)出血的表現(xiàn)；(4)腹部B超提示肝膈面損傷，腹腔內(nèi)積液。3．進一步檢查(1)腹腔穿刺：如能抽出混有膽汁的不凝血液，可協(xié)助確診，亦可除外胃腸道損傷(可能抽出混有食物殘?zhí)兜南?。4. 治療原則 (1)嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征和血紅蛋白、血細胞壓積等； (2)輸血、輸液，糾正休克，同時做好術(shù)前準備，進行手術(shù)治療；(3)急診開腹探查，止血、縫合肝裂口，清除腹腔積血。 患者于5天前感覺右背部疼痛不適，觸及約3cm直徑皮膚硬塊．未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適?；继悄虿?0余年，服藥治療．但已半年未就醫(yī)檢查，否認藥物過敏史。發(fā)育營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。 外科檢查：右背h方，肩胛骨內(nèi)側(cè)可見約6cmX 5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個膿點。右腋可及淋巴結(jié)數(shù)枚，最大者約2cm。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？ 答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為：背癰，2型糖尿病 診斷依據(jù)： (1)近期發(fā)生肩背部腫塊，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀。 (3)血白細胞計數(shù)上升，中性粒細胞比例增高。 2．鑒別診斷 (1)多發(fā)癤腫：雖然可能發(fā)生在一個區(qū)域內(nèi)，但不會這樣集中在一個類圓形的范圍內(nèi)，鄰接相連，同時發(fā)生感染。 3．進一步檢查 (1)血、尿常規(guī)及血生化檢查：協(xié)助了解病人體質(zhì)情況，包括有無貧血、低蛋白血癥及血糖、尿糖水平等。 4．治療原則 (1)應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準備。急性乳腺炎【例題】 病例摘要： 女性，28歲，產(chǎn)后6周?！?，查體發(fā)現(xiàn)左乳房外上象限紅腫，皮溫高，有壓痛。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù) (1)初步診斷為急性乳腺炎。 2．鑒別診斷 (1)乳房內(nèi)積乳囊腫：無局部的紅、腫，亦無發(fā)熱等全身表現(xiàn)。 (2)乳房皮膚丹毒：全身毒血表現(xiàn)明顯，但局部疼痛較輕。患者局部疼痛明顯且有局部腫塊，不支持此診斷。 (2)乳房B超檢查，除外膿腫形成。 (2)膿腫形成前應(yīng)行抗生素治療。乳腺囊性增生病 【例題】 病例摘要： 女性，37歲。查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： 初步診斷及診斷依據(jù) 閱讀、分析本病例后，初步診斷為：乳腺囊性增生。 (2)體征：查體發(fā)現(xiàn)片狀增厚，未觸及局限性腫塊。 【鑒別診斷】 (1)急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅腫熱痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)。 (2)乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無疼痛。 【進一步檢查】 鉬靶X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)增生的腺體，同時可以排除早期乳腺癌的存在。乳腺癌 【例題】 病例摘要： 女性，40歲。體檢發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限近乳暈區(qū)有一3cm2cm的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛。鉬靶X線檢查見圖314。 診斷依據(jù)： (1)病史：無痛性腫塊。右腋下淋巴結(jié)腫大。 【鑒別診斷】 1．纖維腺瘤常見于青年女性，腫塊光滑，邊界清楚，活動度好。本患者的臨床體格檢查及鉬靶x線檢查發(fā)現(xiàn)的腫塊特征不支持纖維腺瘤。本患者的臨床體格檢查及鉬靶x線檢查均發(fā)現(xiàn)有腫瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。 2．空心針活組織檢查從病理組織學可以明確乳腺癌的診斷。 2．術(shù)后化學療法與放療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等相結(jié)合，可提高療效。既往體健，無藥物過敏史。神清，查體合作，左胸壁可觸及多處肋骨斷端，可見胸壁反常呼吸運動，左肺呼吸音減弱。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？ 答： (1)初步診斷及診斷依據(jù)