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某特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告樣本-展示頁

2025-08-10 23:14本頁面
  

【正文】 了合寧鐵路CTCS2級列控系統(tǒng)集成方案研討會,明確列控中心設(shè)備通信接口使用鐵二院中標(biāo)的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn),要求合肥站的列控中心設(shè)備按照與合寧線同類型進(jìn)行設(shè)計比選。通號集團聯(lián)合體中標(biāo)合武線,選用通號設(shè)計院研發(fā)的K5B型列控中心設(shè)備,站間通信方式為125兆光纖;鐵二院聯(lián)合體中標(biāo)合寧線,選用北京和利時公司研發(fā)的LKD2H型列控中心設(shè)備,站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。(七)LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司,具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業(yè)承包一級、鐵路電務(wù)工程專業(yè)承包一級資質(zhì)。2006年9月,參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標(biāo)并中標(biāo),承擔(dān)信號系統(tǒng)工程部分。(2)中鐵二院工程集團有限責(zé)任公司(以下簡稱鐵二院)。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司,具有工程設(shè)計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質(zhì)。該公司負(fù)責(zé)溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設(shè)和經(jīng)營。(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡稱沿海公司)。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司,負(fù)責(zé)合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營。(8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。(7)溫州南線路工區(qū)。(6)溫州電務(wù)車間。(5)甌海站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段,為三等站,主要承擔(dān)接發(fā)列車和動車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段,為四等站,主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。沿海調(diào)度臺調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運行等相關(guān)情況。(2)上海鐵路局調(diào)度所(以下簡稱調(diào)度所)。該局下設(shè)運輸站段60個,圖定開行列車1774對(其中客車541對、包括動車組列車295對,貨車1233對)。(1)上海鐵路局。通信公司為通號股份下屬的全資企業(yè),是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設(shè)備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位,是溫州南站LKD2T1型列控中心設(shè)備制造企業(yè)。通號設(shè)計院所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)為通號設(shè)計院的內(nèi)設(shè)機構(gòu),是以列車運行自動控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所,為整套CTCS-3級列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。通號設(shè)計院為通號股份下屬的全資企業(yè),主要經(jīng)營工程設(shè)計、工程咨詢、應(yīng)用科研、標(biāo)準(zhǔn)制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務(wù),擁有甲級工程咨詢資質(zhì)、甲級勘察設(shè)計資質(zhì)、工程造價咨詢甲級資質(zhì)和計算機信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質(zhì)。通號股份由通號集團作為主發(fā)起人,承繼通號集團的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務(wù),注冊資本45億元,重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號集團總資產(chǎn)和人員的98%。通號集團是甬溫線通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包商,具有國家工程勘測、工程設(shè)計、工程咨詢甲級資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專業(yè)承包一級等多項資質(zhì)。、生產(chǎn)單位情況。因此,排除了人為破壞和線路治安因素。(五)事故地段治安情況。根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護實驗室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計分析,7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時,溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動異常強烈,雷擊地閃次數(shù)超過340次,每次雷擊包含多次回?fù)暨^程,雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。列車司機與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)(簡稱GSMR),其終端設(shè)備包括機車綜合無線通信設(shè)備和手持終端,兩種設(shè)備使用同一頻段。目視行車模式期間,如接收到正常信號,ATP將自動轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。當(dāng)因軌道電路故障等原因,ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時,ATP將采取自動制動措施控制列車停車。D3115次、D301次列車均安裝有ATP。事故調(diào)查組檢驗測定,因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個接收盒(5845AG、S1LQG)、1個衰耗器(S1LQG)損壞,造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降,導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。甬溫線采用ZPW2000A無絕緣軌道電路實現(xiàn)列車占用及完整性檢查,并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號為LKD2T1,由北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司研發(fā)設(shè)計,上海鐵路通信有限公司生產(chǎn),具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。車載子系統(tǒng)由列車超速防護系統(tǒng)等設(shè)備組成。CTCS-2級分兩個子系統(tǒng),即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統(tǒng)等構(gòu)成了CTCS。(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息,出勤手續(xù)辦理合格,酒精檢測合格。D301次列車司機潘一恒,南昌鐵路局福州機務(wù)段職工,承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù),已在事故中殉職。列車定員810人,事故發(fā)生時乘坐旅客558人。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息,出勤手續(xù)辦理合格,酒精檢測合格。D3115次列車司機何櫪,南昌鐵路局福州機務(wù)段職工,承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。列車定員1299人,事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。D3115次列車型號為CRH1046B,編組16輛。(二)事故列車及司機情況?!胂缕?,曲線半徑4500米,超高110毫米,跨區(qū)間無縫線路,60千克/米鋼軌,Ⅲ型混凝土軌枕。該條鐵路于2006年2月28日開工建設(shè),2009年9月28日投入使用,較批準(zhǔn)工期提前4個月。甬溫線北起浙江省寧波市,南至溫州市,為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè),委托上海鐵路局運營管理)。事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。同時,聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長,國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過國家有關(guān)部門(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,7月25日,國務(wù)院批準(zhǔn)成立了國務(wù)院“77月28日,溫家寶總理親臨浙江省溫州市,查看事故現(xiàn)場,悼念遇難者,親切慰問遇難者家屬和受傷人員,回答了中外記者提問,對事故調(diào)查工作提出了明確要求,強調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等,得出一個實事求是、經(jīng)得起歷史檢驗的結(jié)論。事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視,胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示,要求務(wù)必把救人放在第一位,全力以赴組織好搶險救援工作,同時要盡快查明事故原因,做好善后處理等工作。23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組二〇一一年十二月二十五日71 / 71目 錄“7“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告國務(wù)院“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告2011年7月23日20時30分05秒,甬溫線浙江省溫州市境內(nèi),由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故,造成40人死亡、172人受傷,中斷行車32小時35分。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派,張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場,指導(dǎo)搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作,對相關(guān)工作作出全面部署,強調(diào)一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求,把救人放在第一位,全力以赴組織好搶險救援工作;要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,全面展開事故調(diào)查工作,查明事故原因,總結(jié)事故教訓(xùn),依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月27日和8月10日,溫家寶總理先后主持召開國務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會議,專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作,對事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求,強調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實事求是的原則,不僅要查清直接原因,還要追根溯源,查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題,依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任,并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督,給人民群眾一個真誠、負(fù)責(zé)任的交代。23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組);8月10日,根據(jù)調(diào)查工作需要,國務(wù)院第167次常務(wù)會議決定對事故調(diào)查組進(jìn)行充實、加強。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:一、基本情況(一)事故線路情況。2005年3月10日,國家發(fā)展和改革委員會批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報告,其中旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時;2005年8月,浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計,其中旅客列車速度目標(biāo)值為200公里/小時,預(yù)留進(jìn)一步提速條件;2008年11月,鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復(fù)函》,將開通運行速度提升為250公里/小時。事故發(fā)生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格。配屬上海鐵路局上海動車客車段,自杭州站開往福州南站。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè),各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。D301次列車型號為CRH2139E,編組16輛,;配屬北京鐵路局北京動車客車段,自北京南站開往福州站。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè),各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。(CTCS)。CTCS根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級分為0~4級(其中CTCS-2級應(yīng)用于200~250公里/小時提速干線和高速鐵路上,甬溫線即采用該級系統(tǒng))。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。事故發(fā)生在標(biāo)號為5829G的軌道上,軌道全長1500米,5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。(ATP)。ATP根據(jù)地面設(shè)備提供的信號信息控制列車運行。列車停車后如需繼續(xù)前行,需要等待2分鐘后將ATP從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式,以低于20公里/小時的速度前進(jìn)。(四)事故地區(qū)氣象情況。8月29日至9月2日,事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組,依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動及雷擊設(shè)備情況。經(jīng)過公安機關(guān)現(xiàn)場勘查和調(diào)查,事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡;溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常;事故發(fā)生前動車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。(六)事故相關(guān)單位情況。(1)中國鐵路通信信號集團公司(以下簡稱通號集團)。(2)中國鐵路通信信號股份有限公司(以下簡稱通號股份)。(3)北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司(以下簡稱通號設(shè)計院)。該院承擔(dān)了由通號集團總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡稱通信公司)。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局(公司)之一,管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四?。ㄊ校\營里程7670公里(其中:時速200公里及以上營業(yè)里程2378公里;時速250公里及以上營業(yè)里程1777公里)。事故涉及的沿海調(diào)度臺、溫州南站、溫州電務(wù)車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。調(diào)度所負(fù)責(zé)局管內(nèi)的運輸調(diào)度指揮工作,設(shè)27個行車調(diào)度臺(其中沿海調(diào)度臺負(fù)責(zé)甬溫線的行車組織指揮工作,設(shè)列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個崗位,實行四班制作業(yè))。(3)永嘉站。(4)溫州南站。在非常站控模式下,接發(fā)列車時需執(zhí)行車機聯(lián)控。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段,為二等站,主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。溫州電務(wù)車間隸屬于杭州電務(wù)段,負(fù)責(zé)甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設(shè)備的養(yǎng)護維修工作,其下屬甌海信號工區(qū)負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設(shè)備養(yǎng)護維修工作。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務(wù)段溫州線橋車間,負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設(shè)備的養(yǎng)護維修工作。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團有限責(zé)任公司于2005年共同出資成立,負(fù)責(zé)合武線安徽段建設(shè)和經(jīng)營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設(shè)立,在合武線建設(shè)過程中,負(fù)責(zé)合武線引入合肥樞紐相關(guān)工程。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設(shè)投資總公司共同出資,于2005年成立。公司下設(shè)甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個工程建設(shè)指揮部,負(fù)責(zé)甬溫和溫福鐵路(浙江段)項目的工程技術(shù)、征地拆遷、安全質(zhì)量、計劃財務(wù)和后勤保障等工作。(1)中鐵第四勘察設(shè)計院集團有限公司(以下簡稱鐵四院)。2002年初參加了甬溫鐵路的預(yù)可行性研究方案競選并入選,承擔(dān)甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電(以下統(tǒng)稱四電)系統(tǒng)集成等設(shè)計工作。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司,具有甲級工程設(shè)計綜合資質(zhì)。(3)中鐵電氣化局集團有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。2008年3月,中鐵電氣化局和通號集團組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標(biāo)并中標(biāo)(其中中鐵電氣化局負(fù)責(zé)牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)。2006年9月,鐵道部組織對合武線(合肥至武漢,含
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