家庭情況調(diào)查表與衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查表-展示頁(yè)
2024-08-13 19:41本頁(yè)面
【正文】 30您第一次給孩子母乳的時(shí)間：⑴出生后半小時(shí)內(nèi) ⑵出生后24小時(shí)內(nèi) ⑶出生24小時(shí)以后 ⑷從未開(kāi)奶(結(jié)束調(diào)查) 31您單靠您的乳汁（純母乳）喂養(yǎng)持續(xù)的時(shí)間（月）？32您在孩子出生后第幾個(gè)月開(kāi)始給他（她）添加副食（月）？33您這孩子現(xiàn)在是否還繼續(xù)在母乳喂養(yǎng)？(0)否 ⑴是34您的孩子有計(jì)劃免疫接種卡或手冊(cè)嗎？ (0)沒(méi)有(跳問(wèn)49題) ⑴有 (99)不知道(跳問(wèn)49題)35是否接種了卡介苗 （0）無(wú) （1）有36是否接種了白百破1 （0）無(wú) （1）有37是否接種了白百破2 （0）無(wú) （1）有38是否接種了白百破3 （0）無(wú) （1）有39是否服了小兒麻痹糖丸1 （0）無(wú) （1）有40是否服了小兒麻痹糖丸2 （0）無(wú) （1）有41是否服了小兒麻痹糖丸3 （0）無(wú) （1）有42是否接種了麻疹疫苗 （0）無(wú) （1）有 4955詢問(wèn)沒(méi)有卡或不知道是否有卡的人43您孩子在左肩上接種過(guò)防結(jié)核的卡介苗嗎？(檢查傷疤) (0)無(wú) ⑴有 （99）不知道44您孩子在臀部接種過(guò)防破傷風(fēng)、百日咳和白喉的疫苗嗎？(0)無(wú) ⑴有 （99）不知道45如有，共幾次？(不清楚，不知道填99)46您的孩子服過(guò)防脊髓灰質(zhì)炎的糖丸疫苗嗎？(0)無(wú) ⑴有 （99）不知道47如有，共幾次？(不清楚，不知道填99)48您的孩子在手臂上接種過(guò)預(yù)防麻疹的疫苗嗎？(0)無(wú) ⑴有 （99）不知道49如有，共幾次？(不清楚，不知道填99) 第三部分 衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查表表3A、兩周病傷情況調(diào)查（如兩周內(nèi)同一患者患有多種病傷，則每種疾病各填一列）住戶成員編號(hào)1在調(diào)查前的2周內(nèi)主要有哪些不適： ⑴胸痛 ⑵腹痛 ⑶頭痛 ⑷外傷痛 ⑸發(fā)燒 ⑹咳嗽 ⑺心慌/心悸 ⑻其他2您自己感覺(jué)所患病傷的嚴(yán)重程度： ⑴不嚴(yán)重 ⑵)一般 ⑶嚴(yán)重 (99)說(shuō)不好 3您患的是什么病或傷？ (填疾病名稱)4 (填疾病編碼)5您患的病是： ⑴急性病兩周內(nèi)發(fā)生 ⑵急性病兩周前發(fā)生延續(xù)到兩周內(nèi) ⑶慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)6您這次病傷在調(diào)查前2周內(nèi)持續(xù)了多少天（天）？ 7(如您在工作)調(diào)查前2周內(nèi)，您因這次病傷，休工了多少天數(shù)（天）？8(如您是學(xué)生)調(diào)查前2周內(nèi)，您因這次病傷，休學(xué)了多少天數(shù)（天）？ 9調(diào)查前2周內(nèi)，因此病傷臥床休息了多少天（天）？ 10您患病后，是否進(jìn)行了治療（包括自我醫(yī)療）？ (0)否 ⑴是（跳問(wèn)12題）11未治療的最主要的原因： ⑴自感病輕 ⑵經(jīng)濟(jì)困難 ⑶無(wú)時(shí)間 ⑷交通不便 ⑸服務(wù)差 ⑹無(wú)有效措施 ⑺其他 （下面問(wèn)題詢問(wèn)有治療的人員，回答未治療者，結(jié)束本疾病的調(diào)查）12如您進(jìn)行了治療,采用什么方式：⑴純自我醫(yī)療 ⑵找醫(yī)生看病治療(跳問(wèn)15) ⑶自我醫(yī)療和看醫(yī)生13自我醫(yī)療或處置花了多少錢？（沒(méi)有填0）（下面問(wèn)題詢問(wèn)因病傷就診的人員，回答純自我醫(yī)療者，結(jié)束本疾病的調(diào)查）14如您看醫(yī)生, 在14天內(nèi)為該病看過(guò)幾次？ (填寫具體次數(shù))15您在哪看?。竣鸥黝愰T診、部所、衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站 ⑵鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑶縣市區(qū)醫(yī)院 ⑷市/地醫(yī)院 ⑸省級(jí)醫(yī)院 ⑹部隊(duì)醫(yī)院 ⑺其他16選擇上述單位主要原因：(1)距離近 (2)價(jià)格低 (3)質(zhì)量好 (4)定點(diǎn)單位 (5)有熟人 (6)有信賴醫(yī)生 (7)服務(wù)態(tài)度好 (8)其他17您看的是：(1)西醫(yī) (2)中醫(yī) (3)中西醫(yī)結(jié)合18看病后，是否有根據(jù)醫(yī)生的處方在非就診醫(yī)院藥店（房）配藥的情況？(0)否 ⑴是19您14天內(nèi)為治療該病看醫(yī)生, 總共花費(fèi)了多少醫(yī)藥費(fèi)用(元)? 20這些醫(yī)藥費(fèi)用中，約能報(bào)銷多少元？（不能報(bào)填0）21您為看病, 在14天內(nèi)花費(fèi)多少交通及其他費(fèi)用(元)？ 22最近一次就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員是否告訴您相關(guān)疾病的保健知識(shí)？(0)否 ⑴是23最近一次去就診，您認(rèn)為在路上所花的時(shí)間長(zhǎng)短如何？⑴很短 ⑵較短 ⑶一般 ⑷較長(zhǎng) ⑸很長(zhǎng) 24最近一次就診，您感覺(jué)在醫(yī)院候診所花時(shí)間長(zhǎng)短如何？⑴很短
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