新版醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書doc-展示頁
2025-07-27 06:15本頁面
【正文】 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。附表146出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 （1）國營 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 隸屬關(guān)系 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱：服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會＋境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電 話 傳 真 郵政編碼 法定代表人姓名 性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別□男□女出生年月 年 月 專業(yè) 出生年月 年 月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 平方米面積 建筑平方米面積建筑面積中平方米業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù)備注 診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請?jiān)诳谥袆潯啊獭贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注口01． 預(yù)防保健科 口06．婦女保健科口06．01青春期保健專業(yè)口02． 全科醫(yī)療科 口06．02圍產(chǎn)期保健專業(yè)口06．03更年期保健專業(yè) 口03．內(nèi)科 口06．04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)口03．01呼吸內(nèi)科專業(yè) 口06．05婦女營養(yǎng)專業(yè)口03．02消化內(nèi)科專業(yè) 口03．03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口03．04心血管內(nèi)科專業(yè) 口07．兒科口03．05血液內(nèi)科專業(yè) 口07．01新生兒專業(yè)口03．06腎病學(xué)專業(yè) 口07．02小兒傳染病專業(yè)口03．07內(nèi)分泌專業(yè) 口07．03小兒消化專業(yè)口03．08免疫學(xué)專業(yè) 口07．04小兒呼吸專業(yè)口03．09變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 口07．05小兒心臟病專業(yè)口03．10老年病專業(yè) 口 07．06小兒腎病專業(yè)口03．11 重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科） 口07．07小兒血液病專業(yè)口03．12其他 口07．08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)口04．外科 口07．09小兒內(nèi)分泌專業(yè)口04．01普通外科專業(yè) 口07．10小兒遺傳病專業(yè)口口04．02神經(jīng)外科專業(yè) 口07．11 小兒免疫專業(yè)口口04．03骨科專業(yè) 口07．12 其他口04．04泌尿外科專業(yè) 口04．05胸外科專業(yè) 口08．小兒外科口04．06心臟大血管外科專業(yè) 口08．01小兒普通外科專業(yè)口04．07燒傷科專業(yè) 口08．02小兒骨科專業(yè)口04．08整形外科專業(yè) 口08．03小兒泌尿外科專業(yè)口04．09重癥監(jiān)護(hù)（外科） 口08．04小兒胸外科專業(yè) 口08．05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 口08．06其他口05．婦產(chǎn)科口05．01婦科專業(yè)口05．02產(chǎn)科專業(yè) 口09．兒童保健科口05．03計(jì)劃生育專業(yè) 口09．01
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