【正文】 、災(zāi)害事故等應(yīng)急預(yù)案無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案不得分；預(yù)案不完善扣1分。6（四）應(yīng)急管理（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。（6分）醫(yī)院績效考核方案科學(xué)完善，有突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的獎懲措施，不與開單提成收入等掛鉤。重點學(xué)科（?？疲ь^人選拔辦法與培養(yǎng)辦法未建立學(xué)科(專科)帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制不得分；有缺陷扣1分。查閱重點學(xué)科（?？疲┌l(fā)展規(guī)劃與總結(jié)無人才培養(yǎng)計劃扣2分；人才梯隊不合理扣1分。14．加強(qiáng)中醫(yī)重點學(xué)科（專科）和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科（專科）帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制。2。2。1。（6分）、繼續(xù)教育情況。23．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。2。2。（6分）、考核、評價體系。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占院級領(lǐng)導(dǎo)總數(shù)≥60%，未達(dá)標(biāo)不得分。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥60%。查閱人事檔案衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)≥70%，中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例≥60%。查閱人事檔案每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分。實施崗位與職務(wù)聘任制合同及考評文件未實施崗位責(zé)任制不得分；執(zhí)行有缺陷扣1分。醫(yī)院人力資源配置方案醫(yī)院無人力資源配置方案不得分；有缺陷扣1分。（三）人力資源管理（30分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。 2．中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施能保證中醫(yī)院功能任務(wù)的實現(xiàn)。（3分）1．醫(yī)院年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃。接受培訓(xùn)的證明文件 缺一人培訓(xùn)證明文件扣1分。現(xiàn)場訪談達(dá)不到要求扣2分。4．院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)。4．院級領(lǐng)導(dǎo)從事醫(yī)院管理工作情況。3．建立院、科兩級管理責(zé)任制情況。2．建立科學(xué)決策機(jī)制情況。（6分）1．實行院長負(fù)責(zé)制情況。23．實行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。22．職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度情況。（4分）1．規(guī)章制度和崗位職責(zé)明確。醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖和部門職責(zé)等文件綜合考查醫(yī)院各部門設(shè)置與基本活動是否明確，達(dá)不到上述要求扣2分。2（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。（2分）醫(yī)院是否按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。查驗醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗登記記錄未按規(guī)定校驗不得分。25．按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗。2。（4分）?，F(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動單項否決。查閱專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資格證書與注冊證書等證明文件聘用專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)不合格每例扣1分。23．聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。2。（4分）。查閱職工教育、規(guī)章制度、督促檢查、工作記錄等文字資料綜合評價，無依據(jù)證明已執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章不得分；有缺陷扣1分。第二部分醫(yī)院管理運(yùn)行評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)目錄一、醫(yī)院管理（200分） 1（一）依法執(zhí)業(yè)（20分） 1（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20分） 2（三）人力資源管理（30分） 4（四）應(yīng)急管理（20分） 6（五）信息系統(tǒng)（20分） 7（六）財務(wù)管理（30分） 9（七）后勤保障管理（20分） 11（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理(10分) 13（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)（20分） 15（十）院務(wù)公開管理(10分) 16二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分） 17（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（10分） 17（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理（30分） 18（三）醫(yī)療技術(shù)管理（20分） 20（四）重點專科質(zhì)量管理（30分） 22（五）門診工作質(zhì)量管理(20分) 24（六）急診質(zhì)量管理﹙30分﹚ 26（七）病房質(zhì)量管理﹙40分﹚ 28（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理(30分) 31（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理(40分) 33（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理(40分) 37（十一）藥事質(zhì)量管理（20分） 41（十二）輸血質(zhì)量管理（10分） 43（十三）病案質(zhì)量管理（20分） 45（十四）護(hù)理質(zhì)量管理（40分） 47三、醫(yī)療安全（100分） 51（一）醫(yī)療服務(wù)安全（40分） 51（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（30分） 53（三）危險物品及要害部門安全（30分） 54四、醫(yī)院服務(wù)（50分） 55（一）維護(hù)患者合法權(quán)益（18分） 55（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（18分） 57（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程（14分） 58五、醫(yī)院績效（70分） 59（一）社會效益（25分） 59（二）工作效率（25分） 62（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（20分） 63六、技術(shù)水平（200分） 64 附件：四川省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）評審標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo) 75 / 82一、醫(yī)院管理（200分）（一）依法執(zhí)業(yè)（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。自查得分：備注：中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入指標(biāo)反映醫(yī)院堅持中醫(yī)辦院方向和中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)情況。（4分）8中醫(yī)藥技術(shù)運(yùn)用率每降低5%扣1分，＜60%不得分。10每降低5%扣1分，門診＜50%不得分，病區(qū)＜30%不得分。30每降低1%扣1分，中藥＜50%或中藥飲片＜20%不得分。6未執(zhí)行不得分7醫(yī)院中藥（飲片、中成藥、院內(nèi)中藥制劑）的使用經(jīng)額占醫(yī)院藥品使用經(jīng)額的比例＞50%。8每少3個扣1分，三級醫(yī)院少于20個不得分，二級醫(yī)院少于10個不得分。優(yōu)勢單病種診療、護(hù)理常規(guī)未制定不得分，運(yùn)用不好扣2分。（6分）制定并實施重點?？苾?yōu)勢單病種診療、護(hù)理常規(guī)。中醫(yī)特色病區(qū)和“治未病”科室各2分，共4分，設(shè)立得分，未設(shè)立不得分。各類醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立中醫(yī)特色病區(qū)；設(shè)立中醫(yī)“治未病”科室。（含專科二級分科）比例不低于臨床科室設(shè)置的60%。10每降低5%，＜50%不得分。、中藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)師、藥劑人員的比例≥60%。四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）四川省中醫(yī)藥管理局二○○九年九月第一部分醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)四川省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）申報等級評審中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)序號指 標(biāo)分值評分細(xì)則得分1；（4分）；（4分）8醫(yī)院名稱不規(guī)范不得分；醫(yī)院制定中醫(yī)特色優(yōu)勢建設(shè)規(guī)劃并按年度實施，無中醫(yī)特色優(yōu)勢建設(shè)規(guī)劃和年度實施計劃不得分，年度實施計劃未落實扣2分。中藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)師、藥劑人員的比例≥60%。（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師）、中藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)師、藥劑人員的比例≥60%。3%。、中西醫(yī)結(jié)合科室比例不低于臨床科室設(shè)置的60%。10科室比例共6分，每降低5%，＜40%不得分。4三級醫(yī)院地市級以上重點中醫(yī)?？疲?個，二級醫(yī)院地市級以上重點中醫(yī)專科＞3個。（4分）10重點中醫(yī)專科每少1個扣2分，三級醫(yī)院少于3個不得分，二級醫(yī)院少于2個不得分。5三級醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）?？疲▽２。╅T診＞30個，二級醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）?？疲▽２。╅T診＞15個。6執(zhí)行《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》。其中中藥飲片＞20%、院內(nèi)中藥制劑、中成藥30%。8醫(yī)院門診中醫(yī)治療率平均不低于85%，病房中醫(yī)治療率平均不低于50%。9醫(yī)院中醫(yī)藥技術(shù)運(yùn)用率不低于90%；（4分）建有中藥制劑室或有院內(nèi)中藥制劑。三級醫(yī)院無制劑室不得分，二級醫(yī)院無院內(nèi)中藥制劑不得分。醫(yī)院在申報等級評審前，應(yīng)對照此表進(jìn)行自查，得分在80分以上者，具備申報等級醫(yī)院資格，進(jìn)入醫(yī)院等級評審。（4分）相關(guān)法律、法規(guī)貫徹落實情況。42．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。目前運(yùn)行診療科目的執(zhí)業(yè)許可證或其它證明許可的文件出現(xiàn)一項不符合不得分。查閱資料；現(xiàn)場考查醫(yī)院及科室命名不規(guī)范不得分。（4分）。2。24．按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。查看相關(guān)專業(yè)準(zhǔn)入的證明文件未按照相關(guān)規(guī)定取得準(zhǔn)入資格而執(zhí)業(yè)的不得分。抽查10名衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證書和注冊證書發(fā)現(xiàn)未經(jīng)注冊，從事執(zhí)業(yè)活動不得分；每發(fā)現(xiàn)一例未在規(guī)定時間內(nèi)完成注冊變更扣2分。（2分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗情況。26．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。依據(jù)醫(yī)療廣告監(jiān)管部門的記錄資料有違法發(fā)布醫(yī)療廣告行為不得分。 （3分）醫(yī)院管理的組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)能否涵蓋醫(yī)院管理工作。 32．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。規(guī)章制度、崗位職責(zé)等文件制度與職責(zé)不明確或未修訂完善扣1分。現(xiàn)場考核4人。建立院、科兩級管理責(zé)任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。相關(guān)文件未實行不得分?！叭匾淮蠹w討論”制度文件與執(zhí)行記錄無相關(guān)制度及記錄不得分。職能管理部門、科室管理目標(biāo)責(zé)任制文件每發(fā)現(xiàn)一個部門或科室目標(biāo)責(zé)任未落實扣1分。院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表與院領(lǐng)導(dǎo)工作記錄，按職責(zé)分工深入臨床一線的工作記載院領(lǐng)導(dǎo)未按要求將主要精力用于醫(yī)院管理工作扣1分。（4分）1．院領(lǐng)導(dǎo)掌握國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。22．院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受專門管理知識培訓(xùn)的情況。25．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)等，并組織實施。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；評審上年年度計劃及年度總結(jié)；無中；年度計劃及中、。專項工作計劃或年度工作計劃與總結(jié) 無計劃、總結(jié)不得分；有措施未很好組織實施或?qū)嵤┬Ч患芽?分 。（6分）。1。1。1，能否適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)的需要。15．中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例、專業(yè)結(jié)構(gòu)。1。12．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。查閱相關(guān)文件無相關(guān)制度或?qū)嵤┘?xì)則不得分。查閱相關(guān)文件無實施細(xì)則不得分。查閱人事檔案未建立檔案不得分。加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。崗前培訓(xùn)記錄、繼續(xù)教育學(xué)分記錄無相關(guān)記錄不得分。查閱人事檔案無專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度不得分；落實有缺陷扣1分。相關(guān)計劃、總結(jié)文件與記錄應(yīng)開展而未開展老中醫(yī)繼承工作不得分。人事檔案及相關(guān)的學(xué)習(xí)證明材料應(yīng)開展而未開展西學(xué)中工作不得分。（6分）(?？?建設(shè)和人才培養(yǎng)情況。3(專科)帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制情況。35．建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制?？剖铱冃Э己朔桨?、醫(yī)院獎金分配方案無綜合目標(biāo)考核不得分；考核項目未包括崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮每項扣2分。（5分），制定人員緊急替代制度；院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。2（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）能力，組織演練情況。32．承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。查閱相關(guān)執(zhí)行情況資料未完成指定任務(wù)不得分。（5分）突發(fā)事件（醫(yī)療安全、治安事件、消防安全、水電安全、設(shè)備安全、信息安全、建筑環(huán)境安全）處理情況。54．在應(yīng)急