【正文】 18，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料。有工作記錄。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)⑦缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑧工作人員存在無(wú)證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目①無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無(wú)開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無(wú)開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告④無(wú)開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件⑥無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑨無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目11211二、工作規(guī)范（50）12，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1110，做到知識(shí)不斷更新。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。：醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，必須盡快提出處理方案，以減少對(duì)病人的傷害，記錄整個(gè)過(guò)程。調(diào)崗或離崗必須經(jīng)組長(zhǎng)或科主任同意，組長(zhǎng)須經(jīng)科主任同意。、高度異常結(jié)果報(bào)告制度：及時(shí)報(bào)告臨床科室、高度異常結(jié)果復(fù)查后，報(bào)告臨床科室，并有記錄。：正確、完整輸入病人信息、檢測(cè)項(xiàng)目、標(biāo)本類型。核對(duì)標(biāo)本與申請(qǐng)單是否符合。、質(zhì)控制度：定期進(jìn)行定標(biāo)，每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，記錄結(jié)果，分析失控原因，記錄處理對(duì)策，定期進(jìn)行室間質(zhì)控。、維護(hù)制度：儀器必須按規(guī)定進(jìn)行定期、不定期保養(yǎng)和維護(hù)，記錄保養(yǎng)時(shí)間、內(nèi)容、保養(yǎng)人?？剖夜芾碛涗洷? 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）： 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）：注：各專業(yè)室組長(zhǎng)應(yīng)于每周及時(shí)填寫本室一周的科室管理情況；室內(nèi)質(zhì)控完成情況的填寫應(yīng)與每周所做的室內(nèi)質(zhì)控記錄保持一致；各儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況應(yīng)與該儀器的使用記錄和維修記錄保持一致；各專業(yè)室的試劑使用情況應(yīng)及時(shí)登記。，并組織實(shí)施，有條件的科室應(yīng)積極組織科研選題的論證和申報(bào)工作，組織攻關(guān)，發(fā)表論文。健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加各級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。定期修訂操作手冊(cè)，以推動(dòng)檢驗(yàn)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。(全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程)，優(yōu)選檢驗(yàn)方法，制定操作手冊(cè)，并由科主任批準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本，不得接收，并說(shuō)明原因和采集要求，建議重新采集。、安靜，每天工作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生打掃和整理。申報(bào)科研課 題，開展方法學(xué)研究，不斷增加檢驗(yàn)新項(xiàng)目，積極開展檢驗(yàn)繼續(xù)教育，提高全員素質(zhì)。目 錄檢驗(yàn)科工作制度 1科室工作制度 1科室管理記錄表 3質(zhì)量保證制度 7檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 8安全管理制度 10標(biāo)本管理制度 12試劑管理制度 12報(bào)告單簽發(fā)制度 13儀器設(shè)備管理制度 14防止院內(nèi)感染制度 14報(bào)告管理制度 15實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度 15一般差錯(cuò)： 15嚴(yán)重差錯(cuò)： 16工作人員行為道德守則 16工作人員基本安全守則 17血庫(kù)工作制度 18臨床輸血管理制度 19臨床用血審核制度 21臨床用血審批制度* 22檢驗(yàn)科工作職責(zé) 24免疫生化室崗位職責(zé) 24微生物室崗位職責(zé) 24血庫(kù)工作人員崗位職責(zé) 25檢驗(yàn)科主任工作職責(zé) 26檢驗(yàn)科專業(yè)主管職責(zé) 27檢驗(yàn)技師職責(zé) 28檢驗(yàn)士職責(zé) 28檢驗(yàn)員職責(zé) 29血庫(kù)技師（檢驗(yàn)技師）職責(zé) 29血庫(kù)技士職責(zé) 29法律法規(guī) 31中華人民共和國(guó)傳染病防治法 31消毒管理辦法 50醫(yī)院感染管理辦法 58江蘇省獻(xiàn)血條例 65江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）建設(shè)管理規(guī)范（暫行） 71附件1儀器設(shè)備 78附件2輸血科（血庫(kù)）崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程和工作制度 78附件3輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 8082 / 83檢驗(yàn)科工作制度科室工作制度，健全科室二級(jí)管理制。加強(qiáng)醫(yī)德教育，堅(jiān)持以患者為中心，提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。密切與臨床科室的聯(lián)系，聽取意見，改進(jìn)工作，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。(標(biāo)本采集操作程序)，并向患者或有關(guān)人員宣傳，強(qiáng)調(diào)相關(guān)的注意事項(xiàng)。，新畢業(yè)的檢驗(yàn)人員需經(jīng)檢驗(yàn)科主任考核后，才能具有簽發(fā)報(bào)告權(quán)，對(duì)未能獨(dú)立工作的初級(jí)檢驗(yàn)人員和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員所寫的報(bào)告，應(yīng)由帶教老師共同簽發(fā)。定期檢查各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏度、精密度，定期對(duì)測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)。，全面做好質(zhì)量保證工作，并制定質(zhì)量工作手冊(cè)。，對(duì)各項(xiàng)工作的數(shù)量進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)，填寫要完整、準(zhǔn)確，妥善保管，存放2年以上。，重視信息反饋，切實(shí)抓好制度的執(zhí)行和完善。 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）： 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）：科主任檢查記錄： 簽名（簽章）：質(zhì)量保證制度；接收標(biāo)本時(shí)，必須核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單病人信息和標(biāo)本上的所有信息，檢查所抽標(biāo)本是否合格，如抽標(biāo)本時(shí)間、部位、標(biāo)本量、是否需要抗凝、血與抗凝劑比例是否正確。：儀器使用前，由組長(zhǎng)組織進(jìn)行上崗前培訓(xùn)和考核，合格后才能按要求進(jìn)行獨(dú)立操作。：按各室要求正確編號(hào)。：避免溶血、試管破裂、編號(hào)涂抹不清。：檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單以及標(biāo)本之間的信息是否一致，結(jié)果與臨床診斷是否符合，結(jié)果之間是否符合，不符合者應(yīng)記錄、復(fù)查。：崗位職責(zé)分明。：及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理（20）4，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動(dòng)④科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)11114，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理2112，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序2112215，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行①缺室內(nèi)質(zhì)控制度②缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序④缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑧缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄⑨檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定17。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記錄文件。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施221三、醫(yī)療安全（30）12，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位③未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑤未建立差錯(cuò)及事故登記本⑥差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，⑦未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1211121142. 應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果11114，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益11116，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，