【正文】 非HDLC)受到臨床重視。此外，Lp(a)增高還可見于各種急性時(shí)相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長(zhǎng)激素等。同時(shí)，測(cè)定結(jié)果的臨床價(jià)值尚需更大規(guī)模的研究證實(shí)。Apo B/apo AI比值對(duì)于預(yù)測(cè)冠心病可能更有價(jià)值。家族性高甘油三酣血癥患者HDL－C往往偏低，但apo AI不一定低，不增加冠心病危險(xiǎn)；但家族性混合型高脂血癥患者apo AI與HDLC都會(huì)下降，冠心病危險(xiǎn)性高。apo AI反映血液中HDL的數(shù)量。當(dāng)高甘油三脂血癥時(shí)(VLDL高)，sLDL(B型LDL)增高，與大而輕LDL(A型LDL)相比，則apo B含量較多而膽固醇較少，故可出現(xiàn)LDLC雖然不高，但血清apo B增高的所謂“高apo B脂蛋白血癥”，它反映B型LDL增多。Apo B反映血液中LDL的數(shù)量。調(diào)查資料表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)性增加。TG輕至中度升高常反映CM和VLDL殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。高甘油三脂血癥患者往往伴有低HDLC。吸煙可使HDLC下降；而少至中量飲酒和體力活動(dòng)會(huì)升高HDLC。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，伴隨血漿TC明顯降低，HDLC也低下。若HDLC＞(60mg/dl)被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)性因素。大量的流行病資料表明，血清HDLC水平與冠心病發(fā)病成負(fù)相關(guān)。因?yàn)镠DL可將泡沫細(xì)胞中的膽固醇帶出來，轉(zhuǎn)運(yùn)給肝臟進(jìn)行分解代謝。然而，LDL可能是這種慢性炎癥的始動(dòng)和維持的基本要素。大量研究提示，在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中，持續(xù)發(fā)生一系列的慢性炎癥反應(yīng)。LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素。(5)流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)。(3)臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè)。以下領(lǐng)域的研究已證實(shí)高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系:(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制是目前研究的熱點(diǎn)。對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和給予降脂藥物治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行此4項(xiàng)血脂檢測(cè)。但是，臨床上尚無簡(jiǎn)便可靠的實(shí)用方法檢測(cè)sLDL。當(dāng)TG＜(l5Omg/dl)時(shí)，大而輕的LDL較多，血漿電泳時(shí)LDL譜呈“A”型；當(dāng)TG＞，sLDL水平升高，LDL譜呈“B”型，并伴隨血漿apo B水平升高，HDLC及apo AI水平降低。8．sLDL：血漿中LDL的顆粒大小不均，每一個(gè)體都有大、中、小顆粒LDL。通常以300mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高。7．Lp(a)：血清Lp(a)濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。血清apo B主要反映LDL水平，它與血清LDLC水平呈明顯正相關(guān)，apo B水平高低的臨床意義也與LDLC相似。Apo B有apo B48，和apoB100兩種，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。6．a(chǎn)poB：正常人群中血清apo ～。HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分(載脂蛋白)約占50％，蛋白質(zhì)中apo AI約占65％～75％，其他脂蛋白極少，所以血清apo AI可以反映HDL水平，與HDLC呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似。上述影響TC的因素均可同樣影響LDLC水平。LDLC增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。由于HDL所含成分較多，臨床上目前尚無方法全面地檢測(cè)HDL的量和功能，故通過檢測(cè)其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的多少。人群中血清TG水平呈明顯的正偏態(tài)分布。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯著升高的主要原因。影響TC水平的主要因素有:(1)年齡與性別:TC水平常隨年齡而上升，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。其他血脂項(xiàng)目如apoA I、apoB、Lp(a)等的檢測(cè)屬于研究項(xiàng)目，不在臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目之列。有關(guān)LP(a)合成和分解代謝的機(jī)制目前了解尚少。5．Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白。這些HDL亞組分在形狀、密度、顆粒大小、電荷和抗動(dòng)脈粥樣硬化特性等方面均不相同。HDL中的載脂蛋白以apoAI為主。4．HDL：HDL主要由肝臟和小腸合成。根據(jù)顆粒大小和密度高低不同，可將LDL分為不同的亞組分。由于LDL顆粒小，即使LDLC的濃度很高，血清也不會(huì)混濁。3．LDL：LDL由VLDL轉(zhuǎn)化而來，LDL顆粒中含膽固醇酯40％、游離膽固醇10％、TG6％、磷脂20％、蛋白質(zhì)24％,是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。在沒有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。2．VLDL：VLDL是由肝臟合成，其TG含量約占55％，膽固醇含量為20％，磷脂含量為15％，蛋白質(zhì)含量約為10％。餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量的CM時(shí)，因其顆粒大能使光發(fā)生散射，血液外觀混濁。膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)促進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDLC與冠心病負(fù)相關(guān)可能與冠心病相關(guān)1．CM：CM是血液中顆粒最大的脂蛋白，含TG近90%，因而其密度也最低。VLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成VLDL和IDL中TG經(jīng)脂酶水解形成小腸合成apoAI、apoA II、apoCsapo B100膽固醇磷脂、膽固醇膽固醇TG27－3080－500IDL表1血漿脂蛋白的特性及功能分類水合密度(g/ml)顆粒大?。╪m）主要脂質(zhì)主要載脂蛋白來源功能CM此外，還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apolipoprotein，ap)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在。血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和類脂如磷脂等的總稱。本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)分會(huì)和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會(huì)共同起草。因此，本指南中既包括在一般人群中預(yù)防血脂異常的發(fā)生，也包括已有血脂異常者的治療。在這些進(jìn)展的基礎(chǔ)上，制定《中國成人血脂異常防治指南》的條件基本成熟。從1997年至今，國內(nèi)外關(guān)于血脂異常的研究取得很大進(jìn)展，當(dāng)年制定《血脂異常防治建議》時(shí)國內(nèi)的研究資料和科學(xué)證據(jù)很少，現(xiàn)在國內(nèi)的流行病學(xué)前瞻性研究已取得隨訪10年和20年的結(jié)果，不僅證明了血脂異常的確是中國人群缺血性心血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可以多因素地評(píng)估發(fā)病的相對(duì)和絕對(duì)危險(xiǎn)，為確定血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供量化的依據(jù)，使據(jù)此而制訂的指南更切合我國的實(shí)際，而不必再盲目套用其他國家的指南。2000年對(duì)12個(gè)大城市25家三級(jí)甲等醫(yī)院就診的2136例高膽固醇血癥患者的調(diào)查顯示，按照《血脂異常防治建議》％，％。在1996年底全國血脂研討會(huì)的基礎(chǔ)上成立了中國血脂異常防治對(duì)策專題組，1997年在有關(guān)方面專家共同討論的基礎(chǔ)上提出了《血脂異常防治建議》，旨在為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在防治實(shí)踐中提供科學(xué)依據(jù)。TC和LDLC升高率在男性和女性都隨年齡增高，到50～69歲組到高峰，70歲以后略有降低，50歲以前男性高于女性，CO歲以后女性明顯增高，甚至高于男性(附件2: 2002年全國營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查血脂在人群中的水平及分布狀況)。與此同時(shí)，與血脂異常密切相關(guān)的糖尿病和代謝綜合征在我國也十分常見。為此，對(duì)血脂異常的防治必須及早給予重視。 中國成人血脂異常防治指南（一）引言心血管病已成為我國城市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡原因，我國心血管病的特點(diǎn)是腦卒中高發(fā)而冠心病發(fā)病率較低，但近20余年冠心病發(fā)病率和死亡率逐步上升；在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市如北京，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在升高。我國的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotencholesterol，LDLC)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。中國人群血脂水平和血脂異常患病率雖然尚低于多數(shù)西方國家，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的變化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率存在明顯的地區(qū)差異，血清TC和LDLC升高率的分布特點(diǎn)是城市顯著高于農(nóng)村，大城市高于中小城市，富裕農(nóng)村高于貧窮農(nóng)村，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，提示我們?cè)诮?jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期血脂異常防治工作面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存。這些分布特點(diǎn)表明血脂異常的防治應(yīng)以城市和富裕農(nóng)村、中年男性和更年期以后女性為重點(diǎn)。1998年對(duì)全國多家心血管病專科醫(yī)院、省部級(jí)醫(yī)院、地縣區(qū)級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)院或衛(wèi)生所1573名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，對(duì)血脂合適范圍的回答正確率僅30％～52％，對(duì)開始膳食治療的血脂水平的回答正確率僅12％～13％，對(duì)開始藥物治療的血脂水平和血脂控制目標(biāo)的回答正確率不及25％。以上數(shù)據(jù)提示，我國醫(yī)務(wù)人員的血脂知識(shí)水平和患者的血脂異?？刂茽顩r都遠(yuǎn)沒有達(dá)到《血脂異常防治建議》的要求，這種狀況與近年來血脂水平和異常率節(jié)節(jié)升高的形勢(shì)成為鮮明對(duì)比。然而，國際上血脂防治研究的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)也為我們提供了有價(jià)值的參考，例如糖尿病、代謝綜合征和致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的關(guān)系，非藥物干預(yù)在血脂異常防治中的重要地位，多因素評(píng)估在血脂異常防治中的具體應(yīng)用，對(duì)高脂血癥患者的臨床治療、人群防治與公共衛(wèi)生策略的關(guān)系，血脂異常防治的循證醫(yī)學(xué)研究成就等。血脂異常作為脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)，也屬于代謝性疾病，但其對(duì)健康的損害則主要在心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。血脂異常作為動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因素，指南必須涉及如何防止血脂異常者發(fā)展為冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也涉及如何對(duì)已有冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者進(jìn)行調(diào)脂治療。指南將作為多學(xué)科專家根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)而達(dá)成的共識(shí)來指導(dǎo)我國血脂異常的防治工作。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG，其他還有游離脂肪酸(FFA)和磷脂等。TG是甘油分子中的三個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。應(yīng)用超速離心方法，可將血漿脂蛋白分為：乳糜微粒 (chylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL、中間密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。各類脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能列于表1。VLDLLDLHDLLp（a） －30－8020－275－1726TGTG、膽固醇apoB4apoAI、apoA IIapoB100、apoE、apoCsapoB100、apoEapoB100 、Lp（a）肝臟合成肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取正常人空腹12h后采血時(shí)，血清中無CM。將含有CM的血清放在4℃靜置過夜，CM會(huì)漂浮到血清表面，狀如奶油，此為檢查有無CM存在的簡(jiǎn)便方法。由于CM和VLDL中都是以含TG為主，所以將其統(tǒng)稱為富含TG的脂蛋白。由于VLDL分子比CM小，空腹l2h的血清清亮透明，當(dāng)空腹血清TG水平＞(3O0mg/dl)時(shí)，血清才呈乳狀光澤直至混濁。血液中的膽固醇約60％是在LDL內(nèi)，單純性高膽固醇血癥時(shí)，血清膽固醇濃度的升高與血清LDLC水平呈平行關(guān)系。LDL中載脂蛋白95％以上為apoB100。LDL將膽固醇運(yùn)送到外周組織，大多數(shù)LDL是由肝細(xì)胞和肝外的LDL受體進(jìn)行分解代謝。HDL是顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL是一類異質(zhì)性的脂蛋白，由于HDL顆粒中所含的脂質(zhì)、載脂蛋白、酶和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的量和質(zhì)均不相同，采用不同分離方法，可將HDL分為不同的亞組分。HDL將膽固醇從周圍組織(包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。Lp(a)的脂質(zhì)成分類似于LDL，但其所含的載脂蛋白部分除一分子apoB100外，還含有另一分子apo(a)。血脂檢測(cè)及臨床意義臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目較多，血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目為TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(high density Lipoproteincholesterol,HDLC)和LDLC。1．TC：TC是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和。(2)飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。2．TG：臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。與TC不同，同一個(gè)體的TG水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，所以同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，TG值可能有較大差異。3. HDLC：基礎(chǔ)研究證實(shí)，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。4．LDLC：LDL代謝相對(duì)較簡(jiǎn)單，且膽固醇占LDL重量的50％左右，故目前認(rèn)為，LDLC濃度基本能反映血液LDL總量。一般情況下，LDLC與TC相平行，但TC水平也受HDLC水平的影響，故最好采用LDLC取代TC作為對(duì)冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估。5．Apo AI：正常人群血清apo ～，女性略高于男性。但是，HDL是一系列顆粒大小與組成不均一的脂蛋白，病理狀態(tài)下HDL亞組分及其組成成分常會(huì)發(fā)生變化