中醫(yī)診所備案所需匯報(bào)材料doc-展示頁(yè)
2024-08-01 14:43本頁(yè)面
【正文】 姓 名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁(yè)）姓 名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）診所房屋平面布局圖（可另附頁(yè)）診所設(shè)備清單（可另附頁(yè)）所有制形式國(guó)有□ 集體□ 股份□ 私有□ 其它□經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性□ 非營(yíng)利性□診療范圍診療科目中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。（8）衛(wèi)生技術(shù)人員目錄及所有衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)證件復(fù)印件。(1:100全標(biāo)尺 標(biāo)明上下水門窗排風(fēng)及污水處理)。（6）建筑設(shè)計(jì)平面圖。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)明材料（醫(yī)務(wù)人員聘用意向書、主要負(fù)責(zé)人簽字表、履歷表、從事衛(wèi)生經(jīng)歷、相關(guān)證件復(fù)印件）。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簡(jiǎn)明材料。.. . . ..中醫(yī)診所備案所需材料一、申報(bào)材料(一式3份)（1）中醫(yī)診所備案信息表(帶背書）。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定申請(qǐng)表（工商核名單）。（法定代表人簽字表、法定代表人任職證明、任職履歷表、身份證）（法人機(jī)構(gòu)需要【事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記登記證書等】，個(gè)人舉辦不需要）。（5）擬選醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明及房屋使用意向證明（一樓起臨街獨(dú)立商業(yè)用房）。（按實(shí)際比例尺作圖并標(biāo)識(shí)清楚，指示明晰）。（7）診所設(shè)備清單。（9）委托辦理人員簽字（診所備案非主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和被委托人的姓名、身份證號(hào)碼，委托人需親筆簽名）。備案人（蓋章） 簽字： 年 月 日委托辦理人簽字簽 字：年 月 日縣級(jí)人民政府中
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