【正文】 血：麻黃堿、凝血酶、明膠海綿等嚴(yán)密觀察生命體征及出血量，注意有無(wú)再出血加強(qiáng)口腔護(hù)理做好護(hù)理記錄 溶血反應(yīng)救護(hù)流程嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)溶血反應(yīng)征象 立即關(guān)閉輸血通道，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通道 報(bào)告醫(yī)師氧氣吸入，遵醫(yī)囑用藥保留未輸完的血袋和輸血管道配合醫(yī)師進(jìn)行緊急救治高熱時(shí)給予物理降溫，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖監(jiān)測(cè)尿量，做血紅蛋白測(cè)定填寫(xiě)溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科做好搶救記錄 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)救護(hù)流程水電解質(zhì)失衡 低鉀鉀高鉀鉀低鈣低鎂鉀低鈉鉀高鈉煩躁、譫忘、驚厥、血壓升高、昏迷心肌興奮性增高，出現(xiàn)心律失常、肌無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)呼吸困難乏力、肌痙攣、吞咽障礙、肢體麻痹及弛緩性癱瘓疲乏、手足搐搦，骨骼肌和平滑肌痙攣厭食、惡心、嘔吐、神情淡漠、脈搏細(xì)速、血壓下降心律失常10%硫酸鎂溶液靜脈注射時(shí)速度必須緩慢控制誘因，及時(shí)補(bǔ)充水份分飲食調(diào)節(jié)，避免脂肪瀉維持循環(huán)功能穩(wěn)定的條件下及時(shí)補(bǔ)充高滲鹽水口服或靜脈滴 注，注意觀察尿量，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，控制補(bǔ)鉀量3~6g/d停止含鉀液體輸入癥狀不明顯者口服乳酸鈣、葡萄糖酸鈣，有癥狀者在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜脈注射5%氯化鈣10~20ml注意觀察心、 肺癥狀，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征、皮膚與粘膜、尿量變化、記錄24h出入量有計(jì)劃安排補(bǔ)液順序，加強(qiáng)巡視，防止液體外滲做好護(hù)理記錄 猝死救護(hù)流程判斷證實(shí)心臟驟停 緊急呼叫醫(yī)生非室顫心搏驟停 室顫立即心前區(qū)叩擊胸外心臟按壓，人工呼吸電復(fù)律配合醫(yī)生氣管插管 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予搶救藥物頭部置冰袋或冰帽心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化做好搶救記錄 昏迷救護(hù)流程評(píng)估：通過(guò)角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，壓眶反應(yīng)判斷昏迷程度（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)等變化保持呼吸道通暢以保證充分的氧氣立即輸液以保證入量及靜脈途徑，維持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡預(yù)防感染和控制熱量，行腦保護(hù)，用蘇醒藥遵醫(yī)囑用藥，脫水，控制抽搐加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止肺部、泌尿系感染及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生觀察病情，做好安全護(hù)理 高熱救護(hù)流程高熱患者 體溫≥℃，報(bào)告醫(yī)師采血送培養(yǎng)（細(xì)菌+真菌/厭氧菌），封閉中心靜脈插管，從外周輸液給予物理降溫，密切觀察體溫及高熱伴發(fā)癥狀，必要時(shí)藥物降溫遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，及時(shí)更換潮濕衣被等做好搶救記錄 中暑救護(hù)流程評(píng)估：?先兆中暑：出現(xiàn)頭暈、全身乏力、心悸、體溫不超過(guò)38℃.?輕度中暑：體溫在38℃以上，面色潮紅、心率加快、或出現(xiàn)早期周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)。靜脈滴注20%甘露醇或靜脈推注呋塞米降低顱內(nèi)壓查找原因，對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)病情，做好安全防護(hù)措施做好監(jiān)測(cè)記錄 急性呼吸窘迫綜合征救護(hù)流程評(píng)估：進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、常伴有煩躁、焦慮、出汗等協(xié)助患者取半臥位，保持呼吸道通暢，高濃度吸氧 報(bào)告醫(yī)師，備好監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引裝置等心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測(cè) 建立靜脈通道，急查動(dòng)脈血?dú)?，遵醫(yī)囑用藥叩背、協(xié)助排痰、吸痰必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管?chē)?yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)氣道護(hù)理做好搶救記錄 急性重癥哮喘救護(hù)流程評(píng)估：強(qiáng)迫體位、面色蒼白、口唇發(fā)紺、明顯三凹征協(xié)助患者取坐位，或抱枕坐位；鼻導(dǎo)管或面罩吸氧2~4L/min遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑，靜脈應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和平喘藥監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓? 評(píng)估哮喘發(fā)作原因、哮喘癥狀內(nèi)源性哮喘 外源性哮喘 擴(kuò)張支氣管、平喘、抗感染 去除過(guò)敏原 遵醫(yī)囑靜脈滴注茶堿類(lèi)、激素類(lèi)藥物 氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等 補(bǔ)液，使痰液易于排出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡促進(jìn)排痰，給予叩背排痰 配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療 給予心理支持 做好搶救記錄 大咯血救護(hù)流程評(píng)估：咳嗽伴咯血，一次咯血量≥300ml或24h咯血量≥600ml安慰患者保持情緒穩(wěn)定，減輕恐懼、焦慮報(bào)告醫(yī)師，患側(cè)臥位，減輕恐懼、焦慮開(kāi)放氣道，清除口腔、咽喉部血塊，保持呼吸道通暢 輕拍背以利于血塊咯出，負(fù)壓吸引及時(shí)清除氣道內(nèi)積血建立靜脈通道、吸氧 觀察生命體征，皮膚溫、濕度，意識(shí)及咯血顏色、性質(zhì)和量遵醫(yī)囑給予止血藥、升血壓藥、鎮(zhèn)咳藥 及時(shí)清除嘔吐物，避免不良刺激 嚴(yán)密觀察病情變化做好搶救記錄評(píng)估：嘔血和黑糞、貧血、氮質(zhì)血癥、皮膚黏膜出血等 上消化道大出血救護(hù)流程絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備止血藥物、三腔二氣囊管、血漿代用品、吸引裝置等監(jiān)測(cè)生命體征，判斷出血量迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，快速補(bǔ)充血容量吸氧，保暖，心理護(hù)理，通知家屬配合醫(yī)師行三腔二氣囊管壓迫或內(nèi)鏡止血治療禁食，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，定期復(fù)查血象做好搶救記錄 急性腦出血救護(hù)流程 評(píng)估：多見(jiàn)于50歲以上高血壓患者，運(yùn)動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛，頻繁嘔吐等，顱內(nèi)壓急劇增高癥狀 絕對(duì)臥床休息，頭部抬高30176。第1章 急救護(hù)理流程 呼吸心搏驟停救護(hù)流程 評(píng)估：意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、面色口唇發(fā)紺 立即報(bào)告醫(yī)師，就地?fù)尵?，推急救?chē) 持續(xù)胸外心臟按壓（100/min）、簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸（8~10/min） 配合氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 有室顫者，立即給予200~300J電除顫 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予搶救藥物 密切觀察病情 復(fù)蘇成功 整理?yè)尵扔涗? 急性左心衰竭救護(hù)流程 做好搶救記錄觀察生命體征、尿量變化、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療 高流量氧氣吸入，流量為6~8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%乙醇 安慰患者，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備急救車(chē)、氧氣等 給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 評(píng)估：呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，煩躁不安等癥狀 取坐位或半臥位，兩腿下垂，立即減慢液體輸注速度 急性肺水腫救護(hù)流程評(píng)估：呼吸困難、端坐呼吸、面色蒼白、發(fā)紺、大汗、咯大量粉紅色泡沫痰 報(bào)告醫(yī)師協(xié)助患者取半臥位，雙腿下垂，必要時(shí)四肢輪流綁扎，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程病情觀察，心理支持嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治?、意識(shí)及皮膚顏色、溫度 備好搶救設(shè)備和藥物，配合醫(yī)師搶救 鼻導(dǎo)管吸氧6~8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%乙醇 立即減慢輸液速度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管藥和強(qiáng)心、利尿藥 急性心肌梗死救護(hù)流程 評(píng)估：確診或可疑急性心肌梗塞（AMI）者，就地?fù)尵然颊咂脚P，心電監(jiān)測(cè)生命體征，報(bào)告醫(yī)師 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄 遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物 除顫儀、臨時(shí)起搏器 抬高床頭，吸氧3~4L/min 遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)冠、抗凝血藥物心律失常 根據(jù)患者臨床癥狀 測(cè)血壓1/30min血氧飽和度低，準(zhǔn)備氣管插管遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物物無(wú)并發(fā)癥 心源性休克心力衰竭 遵醫(yī)囑靜脈滴注尿激酶，再灌注治療 建立靜脈通道 氧氣吸入2L/min迅速有效鎮(zhèn)痛，皮下注射嗎啡5~10mg或肌內(nèi)注射哌替啶50~100mg 靜脈滴注肝素抗凝血治療 必要時(shí)插入漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 高血壓危象救護(hù)流程 評(píng)估：劇烈頭痛、眩暈、氣急、視物模糊、血壓升高等 立即臥床休息，給予血壓監(jiān)測(cè)、報(bào)告醫(yī)師 氧氣吸入，備好吸引裝置，防止誤吸遵醫(yī)囑用藥迅速降壓遵醫(yī)囑應(yīng)用控制抽搐藥物抬高床頭20176。~30176。避免不必要搬動(dòng)及檢查絕對(duì)臥床休息，頭部抬高30176。?重度中暑：癥狀加重，出現(xiàn)呼吸急促，體溫超過(guò)40℃，意識(shí)模糊、煩躁、抽搐甚至昏迷迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處物理降溫：口服冰鹽糖水，乙醇擦浴、冰袋、冰帽降溫遵醫(yī)囑藥物降溫：氯丙嗪、腎上腺皮質(zhì)激素等吸氧，保持呼吸道通暢；密切觀察生命體征、神志、瞳孔等變化和降溫效果迅速建立靜脈通道，補(bǔ)液糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂控制休克、心力衰竭、腦水腫、驚厥、心律失常、腎衰竭等加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生做好護(hù)理記錄 第2章 內(nèi)科疾病護(hù)理流程 慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理流程 病因:理化刺激，如吸煙、粉塵等；感染及免疫、年齡等因素 癥狀：咳嗽、咳痰、氣短等病情判斷 X線胸片：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬等 輔助檢查 肺功能檢查：慢性阻塞性疾病，早期第1秒用力呼氣容量占用 力肺活量百分比值減少；慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí) ，殘氣量增加，殘氣量占肺總量百分比值增高 動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙跓o(wú)異常，病情發(fā)展可出現(xiàn)低氧血癥、高碳 酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等 心理護(hù)理：給予精神安慰和心理指導(dǎo)，以取得主動(dòng)配合治療和護(hù)理 觀察咳嗽、咳痰的性質(zhì)、顏色及量，咳痰是否順暢 病情觀察 觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化 有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿 定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治? 保持病室溫、濕度適宜，防寒保暖，避免直接吸入冷空氣護(hù)理措施 協(xié)助患者取舒適體位，急性加重期，宜采取身體前傾位， 休息與體位 使輔助呼吸肌參與呼吸 視病情適當(dāng)活動(dòng)，以不感疲勞為宜 飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素，清淡易消化飲食，避免進(jìn)食 產(chǎn)氣食物