【正文】 審核日期： 年 月 日說明：本表承建單位報送監(jiān)理單位六份，完成審核后監(jiān)理 份，傳報建設(shè)單位 份，返回申報單位， 份備查和存檔?！?補充報送文件，內(nèi)容傳文通知。驗收文件也已基本準備就緒，現(xiàn)申報對本表所列工程項目進行驗收。4觀感質(zhì)量驗收經(jīng)抽查 項，符合要求 項不符合要求 項5綜合驗收結(jié)論參加驗收單位建設(shè)單位：負責(zé)人： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位：負責(zé)人： (公章)年 月 日施工單位：負責(zé)人： （公章） 年 月 日 設(shè)計單位：負責(zé)人： （公章） 年 月 日單位工程觀感質(zhì)量檢驗評定表單位工程觀感質(zhì)量檢驗評定表工程名稱： 工程量：序號檢驗項目標準分基本分評定分備注斜井斜巷平硐平巷建設(shè)單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位平均1巷道輪廓成形20252支護表面與接茬10133水溝蓋板平整度884水溝流水暢通程度10105巷道底板（或地坪）10106巷道整潔887臺階扶手8—8軌道（宏觀）檢查889管線（纜）敷設(shè)或預(yù)埋件8810巷道漏水情況1010合計實得 分， 得分率： %檢驗人員建設(shè)單位：設(shè)計單位：監(jiān)理單位：施工單位： 檢驗日期： 年 月 日附注：檢驗項目中有缺基（工程無該項內(nèi)容）時，所有項目不得參加得分率計算；實得分應(yīng)為評定分平均值得總和。柿花田煤礦12采區(qū)回風(fēng)井井巷工程竣工資料建設(shè)單位：貴州金宏煤炭開發(fā)有限公司監(jiān)理單位：中煤國際工程集團重慶設(shè)計研究院施工單位：溫州第二井巷工程公司編制日期: 2011年12月25日目 錄第一部份質(zhì)量管理資料一、開工準備階段技術(shù)文件 ………………………………1施工合同 ………………………………………………2施工單位資質(zhì)證明 ……………………………………3工程開工/復(fù)工報告……………………………………3工程開工令………………………………………………6施工技術(shù)（安全）交底記錄 …………………………8二、單位工程質(zhì)量評定資料 ………………………………14單位工程質(zhì)量綜合評定表……………………………15單位工程觀感質(zhì)量評定表……………………………17單位工程質(zhì)量保證資料核查表………………………19分部工程質(zhì)量評定表…………………………………21中間驗收分項工程質(zhì)量評定表………………………24三、單位工程竣工質(zhì)量驗收資料…………………………43單位工程項目驗收申請表……………………………44單位工程竣工報告……………………………………45工程質(zhì)量自評報告……………………………………46單位工程竣工驗收鑒定書……………………………47四、工程測量記錄…………………………………………50五、各種通知、紀要、函件、報告………………………52建設(shè)單位通知、工作聯(lián)系單及報告回復(fù)……………53監(jiān)理單位通知、工作聯(lián)系單及報告回復(fù)……………55施工單位工作聯(lián)系單、報告…………………………60第二部份 質(zhì)量保證資料一、鋼材出廠合格證及實驗報告……………………………63鋼材出廠合格證………………………………………64鋼材檢測試驗報告……………………………………65二、水泥、外加劑出廠合格證或試驗報告………………67 水泥出廠檢驗合格證…………………………………68 水泥性能檢驗報告……………………………………69 外加劑出廠合格證……………………………………70 外加劑試驗報告………………………………………70三、其他原材料出廠合格證或試驗報告……………………73 砂子物理性能檢測報告………………………………74 石子物理性能檢測報告………………………………76 錨固劑檢驗報告或合格證……………………………78四、砂漿、砼配合比報告……………………………………81 砂漿配合比報告………………………………………82 砼配合比報告…………………………………………83五、砂漿、砼試塊報告單……………………………………84 工程砼試塊報告單……………………………………85六、施工組織設(shè)計、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施……………87 XX工程施工組織設(shè)計………………………………88 XX工程施工作業(yè)規(guī)程………………………………92 XX工程排放瓦斯安全技術(shù)措施……………………97 XX工程探放水安全技術(shù)措施………………………… XX工程明槽開挖安全技術(shù)措施……………………… XX工程XX事故報告………………………………100七、施工記錄（從開工之日至XXXX年XX月XX日）……………106八、質(zhì)量檢查、自檢、自評資料……………………………108 XX井筒工程質(zhì)量檢查、自檢、自評資料…………109 XX躲避洞工程質(zhì)量檢查、自檢、自評資料………123 XX水溝工程質(zhì)量檢查、自檢、自評資料…………125 XX臺階工程質(zhì)量檢查、自檢、自評資料…………128九、中間驗收和隱蔽工程簽證資料………………………131 月報工程量簽證……………………………………132 單位工程量簽證……………………………………134 變更和隱蔽工程量簽證……………………………141 短探、長探、瓦斯排放孔打鉆，止?jié){墻前后打鉆、注漿等工程量簽證……………………………………144 XX工程施工過程影響施工記錄……………………147十、地質(zhì)、涌水量資料………………………………………152 XX工程實測地質(zhì)素面圖……………………………153 巖石硬度系數(shù)確定資料……………………………154 XX工程涌水量實測記錄……………………………157十一、設(shè)計文件、變更文件、柱狀圖、竣工圖……………160 設(shè)計文件及修改通知單……………………………161 地質(zhì)柱狀圖……………………………………………… 建設(shè)方修改通知………………………………………… 施工方申請變更報告………………… XX工程竣工圖………………………………………165（第一部份）質(zhì)量管理資料一、開工準備階段技術(shù)文件施工合同施工單位資質(zhì)證明開工/復(fù)工報告開 工 報 告單項工程名稱工 程 地 點單位工程名稱單位工程編號計劃開工日期實際開工日期施工單位名稱工 程 造 價設(shè)計施工開工前準備工作情況:工程量及簡要內(nèi)容施工單位:（公章）年 月 日設(shè)計單位：（公章） 年 月 日 監(jiān)理單位：（公章）年 月 日建設(shè)單位：（公章）年 月 日工程復(fù)工報告工 程 名 稱工 程 編 號施 工 單 位工 程 數(shù) 量工 程 類 別停 工 損 失停工日期： 復(fù)工日期：復(fù)工條件監(jiān)理單位意見：建設(shè)單位意見： 負責(zé)人： 年 月 日施工單位負責(zé)人簽字：單位簽章： 年 月 日監(jiān)理單位負責(zé)人簽字：單位簽章： 年 月 日建設(shè)單位負責(zé)人簽字：單位簽章： 年 月 日工程開工令（說明：工程在通過施工條件審查并具備開工條件后，由監(jiān)理和建設(shè)單位共同向施工單位簽發(fā)）工程開工令工程名稱： 編號：致：XX施工單位 遵照業(yè)主指令，XXXXX（工程）定于XXXX年XX月XX日開工，特此通知。 監(jiān)理單位（蓋章）: 總監(jiān)理工程師： 日 期：審批意見： 建設(shè)單位（蓋章）： 總工程師： 日 期：施工技術(shù)(安全)交底記錄圖 紙 會 審 記 錄工程名稱工程編號主持人會審日期記錄人記錄內(nèi)容參加人員建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位其它單位建設(shè)單位： 年 月 日設(shè)計單位： 年 月 日施工單位： 年 月 日監(jiān)理單位： 年 月 日 措施學(xué)習(xí)簽名貫徹人： 地點： 年 月 日零點班八點班四點班技術(shù)（安全）交底記錄單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱交底人： 年 月 日接受人： 年 月 日二、單位工程質(zhì)量評定資料單位工程質(zhì)量綜合評定表單位工程質(zhì)量綜合評定表工程名稱施工單位支護類型工程量開工日期竣工日期項目經(jīng)理技術(shù)負責(zé)人項目技術(shù)負責(zé)人序號項目驗收記錄驗收結(jié)論1分項工程共 分部，經(jīng)查 分部符合標準及設(shè)計要求 分部2質(zhì)量控制資料核查共 項，經(jīng)審查符合要求 項經(jīng)核定符合規(guī)范要求 項3安全和主要使用功能核查及抽出結(jié)果共核查 項，符合要求 項共抽查 項，符合要求 項經(jīng)返工處理符合要求 項。單位工程質(zhì)量保證資料核查表單位工程質(zhì)量保證資料核查表序號分類質(zhì)量保證資料核查資料項數(shù)評定結(jié)果基本齊全齊全完全齊全1技術(shù)文件設(shè)計、施工圖、設(shè)計變更文件或記錄2*施工組織設(shè)計、作業(yè)規(guī)程、技術(shù)措施3地質(zhì)水文資料、柱狀圖、實測柱狀圖4鋼材、管材、鋼筋、鋼軌出廠合格證，抽樣報告5*混凝土試塊強度實驗報告單6水泥、外加劑出廠合格證，抽樣實驗報告單7混凝土用水水質(zhì)化驗單8粗、細骨料抽樣實驗單9各種預(yù)制構(gòu)件（含模板、井壁、砌塊、水溝蓋板）的出廠合格證和抽樣實驗單10混凝土配合比設(shè)計、試配試驗報告11*單位工程竣工圖12井筒漏水量實測資料13主要巷道、硐室地質(zhì)剖面圖、素描圖14實測設(shè)備基礎(chǔ)圖15*施工記錄、質(zhì)量自檢、中間驗收質(zhì)檢記錄16*隱蔽工程檢查驗收記錄17重大質(zhì)量事故及處理記錄核查結(jié)果建設(shè)單位： （公章）檢驗人員：設(shè)