【正文】 執(zhí)法證號：（監(jiān)督機構章）年 月 日施工單位簽收人： 電話： 職務： 監(jiān)理單位簽收人： 電話： 職務： 建設單位簽收人： 電話： 職務： 本通知書一式四份，監(jiān)督機構、監(jiān)理單位、施工單位、建設單位各一份。 編號： 安全隱患整改通知書改正字第 號xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工單位）：經(jīng)查，你單位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 項目存在下列安全隱患： 請你單位接到本通知后，立即組織全面檢查和整改，并于 年 月 日前整改完畢，經(jīng)建設、監(jiān)理單位驗收合格后，將《安全隱患整改完成報告書》及整改佐證材料報送安全監(jiān)督機構。我xx將在你單位取得施工許可證后組織召開建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位及相關人員參加的施工安全監(jiān)督告知會議，并確定對該項目開展施工安全監(jiān)督工作起始時間。工程施工安全監(jiān)督管理資料格式參考樣本作者：日期：附件2:黑龍江省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督管理資料格式參考樣本（2015年）（參考樣本）編號： xxxx（年）xx (月) xx x(序號) 工程施工安全監(jiān)督檔案工程名稱：建設單位：監(jiān)理單位：施工單位：開竣工日期：建 檔 日 期存檔日期：XXX建設安全監(jiān)督管理xx（站） 編號： 安全監(jiān)督申請書xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（監(jiān)督機構）：我單位現(xiàn)申請辦理xxxxxxxxxxxxxxxxx項目的安全監(jiān)督手續(xù)并提交如下資料：《安全監(jiān)督登記表》；危險性較大（超過一定規(guī)模的危險性較大）分部分項工程清單；中標通知書或工程發(fā)包手續(xù)；安全生產(chǎn)費用專戶存款憑證；施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用計劃；施工現(xiàn)場總平面布置圖；施工進度計劃表（圖）；臨時設施搭建及毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等專項防護措施； 施工單位項目負責人考核證、安全管理人員（符合規(guī)定數(shù)量）考核證、特種作業(yè)人員資格證；建設、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負責人安全生產(chǎn)承諾書。申請單位： （建設單位公章） 年 月 日建設單位項目負責人（簽字）： 聯(lián)系電話： 安全監(jiān)督登記表 編號： 工程概況工程名稱（XXX工程項目X標段）工程地點市、 縣（市）區(qū)（XXX街XXX交口或XXX街路XXX號）合同開工日期合同竣工日期工程類型住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工程、設備安裝、裝修裝飾、節(jié)能改造、管線工程、市政其他、公共建筑安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建目標（合格、優(yōu)良）□新建 □改擴建 □其他勘察單位單位全稱項目負責人設計單位單位全稱項目負責人建設單位單位全稱項目負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位全稱項目總監(jiān)姓名聯(lián)系電話注冊證書號安全監(jiān)理姓名聯(lián)系電話注冊證書號安全監(jiān)理證號施工總承包單位單位全稱公司安全管理負責人聯(lián)系電話安全考核證號項目負責人姓 名聯(lián)系電話注冊證號安全考核證號現(xiàn)場專職安全管理人員姓 名崗位證號安全考核證號姓 名崗位證號安全考核證號姓 名崗位證號安全考核證號安全監(jiān)督登記表（單位工程分表）單位工程名稱XX號樓工程概況建筑規(guī)模（建筑面積或體量）（mm、km）工程總造價 萬元結構/層次（結構/ X﹢XX）建筑總高度專業(yè)分包單位單位名稱1分包分部分項工程名稱安全生產(chǎn)許可證有效期項目負責人安全考核證號聯(lián)系電話單位名稱2分包分部分項工程名稱安全生產(chǎn)許可證有效期項目負責人安全考核證號聯(lián)系電話單位名稱3分包分部分項工程名稱安全生產(chǎn)許可證有效期項目負責人安全考核證號聯(lián)系電話勞務分包單位單位名稱1安全生產(chǎn)許可證有效期現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話單位名稱2安全生產(chǎn)許可證有效期現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話 編號： 施工安全監(jiān)督告知書 安告字[ ] 號 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（ 建設單位名稱）：你單位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 項目安全監(jiān)督申請及相關資料已收到，經(jīng)查驗，所提交資料符合相關規(guī)定。經(jīng)辦人：聯(lián)系電話： （監(jiān)督機構章） 年 月 日簽收人： 年 月 日聯(lián)系電話： 現(xiàn)場檢查筆錄 編號： 企業(yè)名稱安全生產(chǎn)許可證編號企業(yè)地址安全生產(chǎn)許可證有效期項目負責人姓名聯(lián)系電話現(xiàn)場檢查記錄情況（現(xiàn)場勘察示意圖或照片可另附）建設單位：監(jiān)理單位：工程地址：工程名稱：檢查單位：檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分檢查人（執(zhí)法證號）：施工企業(yè)項目負責人（簽字）：年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：建設單位項目負責人（簽字）：年 月 日注：本表一式四份，監(jiān)督機構、監(jiān)理單位、施工單位、建設單位各一份。逾期未整改或整改不合格的，將依法予以行政處罰。 編號： 安全隱患整改完成情況報告書xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（監(jiān)督機構）：根據(jù)你單位xxxx年xx月xx日簽發(fā)的《安全隱患限期整改通知書》xxx號的要求，我單位立即組織了整改，目前已將xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程相關安全隱患整改完畢，并通過建設、監(jiān)理單位驗收合格。整改情況簡述：施工單位 ： （公章） 項目負責人（簽字）： 監(jiān)理單位: （公章） 總 監(jiān) 理 工 程 師（簽字）： 建設單位： (公章) 項目負責人（簽字）： 年 月 日注：“整改情況簡述”：應針對《整改通知書》提出的問題，逐條寫出整改完成情況，此頁不夠可續(xù)頁。 編號： 安全隱患停工整改通知書改正字第 號 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工單位）：你單位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx項目，經(jīng)檢查存在下列較大安全生產(chǎn)隱患： 。在此期間你單位應采取有效措施，防止發(fā)生生產(chǎn)安全事故。監(jiān)督人員： （監(jiān)督機構章） 年 月 日建設單位簽收人： 電話： 職務： 監(jiān)理單位簽收人： 電話： 職務： 施工單位簽收人： 電話：