【正文】 用于強心苷、利尿藥、血管擴張藥等治療無效的難治性心衰 29 米力農(nóng) 用法 分類：非苷類強心藥；磷酸二酯酶抑制劑； 功能：增加心肌收縮力、血管 擴張，對心率影響小 用于：頑固性心衰、難治性心衰 用法： ％ NS 20ml 米力農(nóng) iv ％ NS 250ml 米力農(nóng) 10mg VD 注意事項 ： 30 不作為常規(guī)治療藥應(yīng)用。 26 【藥物相互作用】 ? 提高地高辛血濃度 （組織置換） ? 、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮 提高地高辛血濃度 ? 苯妥英鈉 降低地高辛濃度（藥酶誘導(dǎo)） 27 臨床評價： ? 優(yōu)點： 作用較持久 ， 能改善 以收縮功能障礙為主的 CHF的癥狀 ， 降低再入院率 。 適用于慢性心功能不全患者，常用半衰期短的地高辛 0. 25mg/d， 口服，約經(jīng) 6～ 7d（ 約 5個半衰期）達(dá)到穩(wěn)定而有效的血藥濃度?？诜馗咝?，首劑～ ， 以后一次給 ， 直至全效量（ ～ ）。速給法現(xiàn)已少用，多以更為安全有效的呋塞米或者擴血管藥靜脈注射搶救危重患者。 ?補 K+不宜過量 → 防止高血 K+ ?并發(fā)傳導(dǎo)阻滯者不能補 K+ ⑵嚴(yán)重的快速性心律失常： 補 K+ + 苯妥英鈉 ?苯妥英鈉與強心苷競爭心肌細(xì)胞膜上 Na+K+ATPase → 恢復(fù)酶的活性 → 解毒作用 ⑶ 室速或室顫： 補 K+ +利多卡因 23 ： ① 速給法： 使用于病情較重，二周內(nèi)未使用過強心苷的患者， 24小時給予全效量。 色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價值，但少見 心臟毒性： 室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等， 為強心苷的最嚴(yán)重不良反應(yīng) 21 中毒預(yù)防及救治 ： ： 低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧 ， 停藥 是關(guān)鍵 ，應(yīng) 補 K+（ 口服或靜滴），苯妥英鈉 （阻止強心苷與受體結(jié)合） 、傳導(dǎo)阻滯（ 阿托品 ） ，地高辛抗體 Fab片段（中和地高辛） 22 ⑴一般性 快速型心律失常： 補鉀 ?原因： K+能與強心苷競爭心肌細(xì)胞膜上 Na+K+ ATPase→ 減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。 舒張期延長，心臟休息充分 強心苷過量所致緩慢性心律失常使用 阿托品 對抗 18 【臨床應(yīng)用】 ： CO ， 舒張末壓與容積 ， 改善血流動力學(xué)，緩解癥狀（水腫、 呼吸困難） ，提高生活質(zhì)量。 7 臨床常用藥物 1. 抗心功能不全藥物 2. 抗心絞痛藥 5. 抗心律失常藥 8 抗心功能不全藥物 9 CHF CO↓ （心排空不全） A系統(tǒng)缺血、缺氧 靜脈回流受阻 靜脈系統(tǒng)淤血 體循環(huán)淤血 肺循環(huán)淤血 胃腸淤血：惡心、嘔吐 厭食、納差 肝脾淤血：肝脾腫大 雙下肢淤血：雙下肢浮腫 咳嗽、咯痰、呼吸困難 組織灌流不足 紫紺、四肢厥冷 、面色蒼白等 實質(zhì)： 超負(fù)荷心肌病 Definition of CHF 10 CHF 心排出量 ↓ RAS被激活 AngⅡ↑ 心血管重構(gòu) 缺血癥狀 淤血癥狀 血容量增加 水鈉潴留 醛固酮分泌 ↑ 外周阻力 ↑ 心肌收縮功能 ↓ 前負(fù)荷 ↑ 后負(fù)荷 ↑ 交感 N↑ 兒茶酚胺 ↑ CHF發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié) β受體阻斷藥 擴血管藥 利尿藥 ACEI 正性肌力藥 心率 ↑ 11 CHF藥物治療的演變 ?心腎模式（洋地黃和利尿藥， 40~60年代） ?心循環(huán)模式（強心，利尿 +擴血管藥， 70~80年代） ? 神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ ?受體阻斷藥， ACE抑制藥， AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥， 90年代 ） 現(xiàn)代治療目標(biāo) ：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚， 延長壽命， 病死率 和生活質(zhì)量 12 【 CHF藥物的分類 】 正性肌力藥 強心苷 非苷類 ：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、維司力農(nóng) 減輕心臟負(fù)荷藥 血管擴張藥 硝普鈉、肼屈嗪等 鈣拮抗劑 硝酸酯類 RAS抑制藥 ACEI ARB 醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯 利尿藥：氫氯噻嗪 、 呋塞米 β受體阻斷藥 ：卡維地洛、 美托洛爾、比索洛爾 逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu) 13 常用的強心苷類藥作用性質(zhì)基本相同，但因藥動學(xué)性狀有別，使作用有 快慢、久暫 之分。 肝功能衰竭 ： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 呼吸衰竭 ： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為 Ⅰ 型呼衰（單純低氧血癥）、 Ⅱ 型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。 各種休克 ： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭， 最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。內(nèi)科危急重癥的基本藥物治療 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 彭雯 一、常見急危重癥的 范疇 急危重癥 通常指病人的臟器功能衰竭，包括 “ 六衰 ” ；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越 危重（兩個以上稱“多 臟器功能衰竭 ” ），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 腦功能衰竭 ： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。 心力衰竭 ： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（ 心源性休克 ）等。 腎功能衰竭 ： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “ 尿毒癥 ” ）。 14 吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝腸循環(huán) (%) 時間 失時間 方式 (%) 洋地黃毒苷 90100 24h 310d 57d 肝為主 26 地高辛 6085 12h 12d 3336h 6090% 7