病情觀察與基礎(chǔ)護理-展示頁
2025-06-04 13:43本頁面
【正文】 ，目光無神，眼眶凹陷，鼻骨峭聳， 見于大出血 ﹑ 休克 ﹑ 脫水 ﹑ 急性腹膜炎等 ４ .姿勢和體位 姿勢是指舉止的狀態(tài)．健康成人軀干端正，肢體動作靈活適度． 體位是指患者在 臥位 時所處的狀態(tài)，體位對某些疾病診斷具有一定的意義． 如：極度衰竭或意識喪失常被動體位； 心衰患者 —強迫坐位 先心病患者步行不遠或活動 —蹲距體位 ５ 步態(tài) 走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)． 某些疾病表現(xiàn)特征性步態(tài)改變． 如 佝僂病 大骨節(jié)病 進行性肌營養(yǎng)不良 身體左右搖擺 先天性髖關(guān)節(jié)脫位 蹣跚步態(tài)（鴨步） 醉酒步態(tài)：步態(tài)紊亂重心不穩(wěn)，見小腦疾患、乙醇、巴比 妥類中毒。 如：貧血 —皮膚蒼白； 休克 —皮膚蒼白濕冷； 肝膽疾患 —鞏膜黃染； 嚴重缺氧 —口唇、指（趾）段發(fā)紺； 脫水 —干燥彈性減低； 造血系統(tǒng) —皮膚粘膜出血點、紫癜、瘀斑等； 腎臟疾患 —全身水腫； 右心衰 —下肢水腫 （二）生命體征的觀察 包括對 T、 P、 R、 Bp觀察 ….. （三）神經(jīng)精神狀況的觀察 意識 意識障礙： 凡影響大腦活動的疾患均會引起不同程度的意識改變 表現(xiàn)：興奮不安 ﹑ 思維紊亂 ﹑ 語言表達能力減退或失常 ﹑情感活動異常 ﹑ 無意識動作增加等 意識障礙程度分為： （１）嗜睡：最輕的意識障礙， 睡眠狀態(tài)能呼醒，能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，刺激去處后很快又入睡． （２）意識模糊：意識水平輕度下降 對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間 ﹑ 地點 ﹑ 人物的定向力完全或部分 障礙 （３）昏睡：接近于不省人事意識狀態(tài)， 處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后不能正確回答問題，刺激停止后即入熟睡． （４）昏迷：嚴重意識障礙 分三種：輕度 ﹑ 中度 ﹑ 重度昏迷 １）輕度昏迷： 意識大部喪失，無自主運動，對周圍事物及聲 ﹑ 光刺激無反應(yīng)，對強刺激（壓眶上緣） 痛苦表情及躲避反應(yīng)． 角膜反射 ﹑ 瞳孔對光反射 ﹑ 吞咽反射 ﹑ 眼球運動等可存在． 生命體征一般無變化，可有大小便潴留或失禁． ２）中度昏迷： 對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射． 角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動． ３）深度昏迷 意識完全喪失，對各種刺激全無反應(yīng)， 全身肌肉松弛，深淺反射均消失． 譫妄 ：以興奮增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)． 表現(xiàn)：意識模糊 定向力喪失，感覺錯亂（幻覺錯覺）躁動不安，言語雜亂． 可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期 藥物中毒（顛茄類藥 急性酒精中毒）代謝障礙（肝性腦?。┭h(huán)障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患．有些譫妄患者 昏迷狀態(tài) ２ 瞳孔 病情變化重要指征 兩側(cè)瞳孔形狀 ﹑ 位置 ﹑ 邊緣 ﹑ 大小 ﹑ 反應(yīng)等 正常圓形居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，自然光線下直徑２－５ mm，對光反射和調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等． 雙側(cè)瞳孔縮小＜ ２ mm 有機磷 嗎啡中毒 單側(cè)縮小 同側(cè)小腦幕裂孔疝早期． 兩側(cè)擴大＞５ mm 雙側(cè)小腦幕裂孔疝， 枕骨大孔疝，顛茄類藥物中毒等． 單側(cè)擴大固定提示同側(cè)小腦幕裂孔疝． 危重患者突然擴大，提示病情急劇變化 ３ 心理狀態(tài) 包括：患者思維能力 ﹑語言和非語言行為 ﹑ 異常情緒 ﹑ 情感
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