根本原因分析ppt課件-展示頁(yè)
2025-05-21 03:32本頁(yè)面
【正文】 人力資源 咨詢管理 環(huán)境管理 不可控制因子 組織領(lǐng)導(dǎo) amp。 步驟四 :事情始末 列出 可能造成事件的 病人護(hù)理程 及 比對(duì) 執(zhí)行過(guò)程是否符合 規(guī)范 ，為確認(rèn)操 作程序：需評(píng)估 （ 1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？ （ 2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題 步驟五：操作程序 近端原因可分為幾類如下： ? 人為因子 ? 設(shè)備因子 ? 可控制及不可控制之外環(huán)境因子 ? 有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果 步驟六：列出事件的近端原因 可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效。 ? 可由此畫(huà)出 時(shí)間線 及 流程圖 ，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了 ? 資料收集包括 目擊者說(shuō)明 與 觀察資料 、物證及書(shū)面文件 證明三部分 步驟三：事件相關(guān)資料收集 人員 記錄 設(shè)備 地點(diǎn) 方法 流程 與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場(chǎng)目擊者，如臨床人員、病人、家屬等 任何與該時(shí)間相關(guān)的設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀器、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等 異常時(shí)間報(bào)告、臨床路徑、病歷、醫(yī)療設(shè)備維修記錄等 考慮做法、封閉現(xiàn)場(chǎng)、拍照存檔、 現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn) 、描述人員設(shè)備相關(guān)位置 必須收集的資料 步驟三：事件相關(guān)資料收集 進(jìn)行 RCA前的準(zhǔn)備 ? 關(guān)于事件之調(diào)查必須 回溯多遠(yuǎn) ？ ? 必須找哪些部門(mén)或哪些人來(lái)協(xié)助？ ? 需要收集哪些資料？ ? 是否需要專家協(xié)助？ 時(shí)序法 人事表格 記事法 因果圖 如何讓事件重現(xiàn) RCA地圖工具 記事法 ? 張三， 17歲 女，因先天性心臟病，心肺移植為唯一的希望 ?入境ＵＳ，等候移植三年，動(dòng)員多發(fā)愛(ài)心 2/6 某一大人的器管捐出來(lái)，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，最后找上張三 。 目 錄 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理工具 根本原因分析 ?概念 ?目標(biāo) ?步驟 ?案例分析 ?好處 ?核心價(jià)值 硬件工具： 物質(zhì)工具 — HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng) )PACS(醫(yī)院數(shù)字影象信息系統(tǒng) ) HRP(醫(yī)院資源計(jì)劃 )RFID(射頻識(shí)別技術(shù) ) 軟件工具： 非物質(zhì)工具，目視工具 — MT(追蹤方法學(xué) )RCA(根本原因分析 )QCC（品管圈） CP(臨床路徑 ) BSC(質(zhì)量評(píng)分卡 ) BMK(基準(zhǔn)化分析法 ) 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的 —— 管理工具 現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具 —— 工具細(xì)分之一 PDCA QCC RCA BSC SCM BmK TQM CQI DPM ISO9000 MT 追蹤方法學(xué) QA QC KPL RFID PSI PBL QIT BPR CHSAS18001 QIP EBM 5S 5C SS 6 sigma SWOT JCI THIS DRGPPS 醫(yī)療品質(zhì)預(yù)警預(yù)報(bào)系統(tǒng) 健康記錄電子化，數(shù)字化管理 品管圈 戴明環(huán) 根本原因分析 質(zhì)量評(píng)分卡 基準(zhǔn)化分析法 排列圖 因果圖 直方圖 矩陣圖 散布圖 柏拉圖 要因圖 雷達(dá)圖 圓餅圖 曲線圖 控制圖 現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具 —— 工具細(xì)分之二 現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具 —— 工具細(xì)分之二 控制圖 排列圖 (柏拉圖 ) 直方圖 因果圖（要因圖） 矩陣圖 散布圖 雷達(dá)圖 圓餅圖 曲線圖 多重質(zhì)量管理工具理念 第一優(yōu)先 第二優(yōu)先 第三優(yōu)先 護(hù) 理 QCC(品管圈 )、QA(品質(zhì)保證 ) ISO900 BMK(基準(zhǔn)化分析法 ) TMQ系統(tǒng)整合 ISO9004 后 勤 QCC、 BMK、5S ISO9002 醫(yī)
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