【正文】 核對(duì)有關(guān)記錄，并按照標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)跟蹤考核；匯總各職能部門質(zhì)量檢查情況，進(jìn)行分析，形成醫(yī)院質(zhì)量報(bào)告提交院長(zhǎng)辦公會(huì)；每季度組織一次多部門聯(lián)合質(zhì)量檢查，匯總各部門檢查情況，形成報(bào)告提交院辦公會(huì)，對(duì)相關(guān)問題提出改進(jìn)措施。 臨床（醫(yī)技、后勤）各 科室質(zhì)量管理小組每月進(jìn)行工作質(zhì)量自查，于下月 5 日前上報(bào)自查結(jié)果（自查表見附件 3）。 （三）監(jiān)測(cè)控制指標(biāo) 項(xiàng)目分類 指標(biāo)內(nèi)容 指標(biāo)值 指標(biāo)完成部門 參與控制部門 治療質(zhì)量 住院診斷與出院診斷符合率 ≥ 95% 病房 醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室 手術(shù)前后診斷符合率 ≥ 90% 手術(shù)科室 醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室 危重患者急診搶救成功率 ≥ 80% 急診科 醫(yī)務(wù)科 危重患者病房搶救成功率 ≥ 85% 病房 醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室 辨證論治優(yōu)良率 重點(diǎn)?？票孀C論治準(zhǔn)確率 ≥ 90% 100% 病房 重點(diǎn)專科病房 醫(yī)務(wù)科 清潔手手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥ 97% 手術(shù)室 醫(yī)務(wù)科 無菌手術(shù)切口感染率 ≤ % 手術(shù)室 醫(yī)務(wù)科、院感科 麻醉死亡率 ≤ % 手術(shù)室 醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥ 90% 病房 醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室 門診非藥物療法治療人次比例 ≥ 10% 門診部 醫(yī)務(wù)科 中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目數(shù) ≥ 60 各臨床科室 醫(yī)務(wù)科 工作 效率指標(biāo) 病床使用率 ≥ 93% 病房、統(tǒng)計(jì)室 醫(yī)務(wù)科 平均住院日 ≤ 15 病房、統(tǒng)計(jì)室 醫(yī)務(wù)科 病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥ 17 次 /年 病房、統(tǒng)計(jì)室 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)技質(zhì)量 CT 檢查陽性率 ≥ 70% 放射線科 醫(yī)務(wù)科 大型 X 線機(jī)檢查陽性率 ≥ 70% 放射線科 醫(yī)務(wù)科 X 線廢片率 ≤ 2% 放射線 醫(yī)務(wù)科 X 線攝片甲片率 ≥ 40% 放射線 醫(yī)務(wù)科 臨床化學(xué)室 間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)平均每次 VIS120 化驗(yàn)室 醫(yī)務(wù)科 臨床化學(xué)室質(zhì)控各項(xiàng) CV在允許誤差范圍內(nèi) 化驗(yàn)室 醫(yī)務(wù)科 危急值報(bào)告率 100% 化驗(yàn)室、病房 醫(yī)務(wù)科 病歷等 文書管理 處方書寫合格率 ≥ 95% 門診、病房 醫(yī)務(wù)科、藥劑科 門診病歷書寫合格率 ≥ 90% 門診 醫(yī)務(wù)科 甲級(jí)病案率 ≥ 90% 病房、統(tǒng)計(jì)室 醫(yī)務(wù)科 丙級(jí)病案 0 病房、統(tǒng)計(jì)室 醫(yī)務(wù)科 住院病歷抽檢率 ≥ 70% 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科 住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率 100% 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科 出院 3 個(gè)工作日病歷回收率 ≥ 90% 病房、病案室 醫(yī)務(wù)科 門診日志書寫率 ≥ 90% 門診 醫(yī)務(wù)科 檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單書寫合格率 ≥ 90% 門診、病房 醫(yī)務(wù)科 輸血質(zhì)量 輸血談話簽字率 100% 病房 醫(yī)務(wù)科 輸血適應(yīng)癥合格率 ≥ 90% 病房 醫(yī)務(wù)科 開展成分輸血比例 ≥ 85% 病房 醫(yī)務(wù)科 輸血差錯(cuò)發(fā)生率 0 病房 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥ 95% 病房 護(hù)理部 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90% 病房 護(hù)理部 特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率 ≥ 90% 病房 護(hù)理部 急救物品完好率 100% 病房 護(hù)理部 褥瘡 發(fā)生數(shù) 0 病房 護(hù)理部 每科室中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展數(shù) ≥ 2 項(xiàng) 病房 護(hù)理部 護(hù)理文件書寫合格率 ≥ 90% 病房 護(hù)理部 護(hù)理人員西學(xué)中比例 ≥ 95% 護(hù)士 護(hù)理部 院感質(zhì)量 器械消毒滅菌合格率 100% 手術(shù)室供應(yīng)室 院感科 院內(nèi)感染率 ≤ 10% 各臨床科室 院感科 院內(nèi)感染漏報(bào)率 ≤ 10% 各臨床科室 院感科 無菌手術(shù)切口感染率 ≤ % 各手術(shù)科室 院感科 醫(yī)院感染爆發(fā)事件 0 院感科 院感科 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 ≥ 96% 院感科 院感科 法定報(bào)告?zhèn)魅静÷? 100% 各臨床科室 院感科 細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)率 100% 化驗(yàn)室院感科 院感科 院感培訓(xùn)考核率 100% 院感科 院感科 院感培訓(xùn)考核合格率 90% 各科室 院感科 藥事 及設(shè)備 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 ≥ 95% 各科室 設(shè)備科 大型設(shè)備維護(hù)檢修率 100% 各科室 設(shè)備科 各科藥品收入比例 ≤醫(yī)院定額 各臨床科室 藥劑科 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率 1/10000 藥房 藥劑科 中藥飲片調(diào)劑分劑量誤差 ≤177。 階段目標(biāo)：分兩個(gè)階段：在 20202020 年兩年之內(nèi)，完成 醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理控制的體系構(gòu)建達(dá)到質(zhì)控常態(tài)化；逐漸擴(kuò)展質(zhì)量控制范圍，至 2020 年達(dá)到 全面質(zhì)量 控制常態(tài)化。 三、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的控制機(jī)構(gòu) 醫(yī)院建立質(zhì)控辦，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全的監(jiān)管和分析工作。 XX縣 中醫(yī)醫(yī)院 全面質(zhì)量控制管理方案（試行） 根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量觀要求，為了更好的開展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理，督促各主管職能部門和臨床各科室履行質(zhì)量管理職責(zé)，使其全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量水平，按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、參考多家醫(yī)院管理模式、報(bào)經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，制定本方案。 一、建立質(zhì)量管理責(zé)任體系：我院實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制 院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，下設(shè)各行政職能部門（并建立各質(zhì)量管理委員會(huì)） 科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，下設(shè)各質(zhì)量管理小組 二、醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理的實(shí)施主體 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、總務(wù)科等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。 四、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制辦法 （一）、醫(yī)院總體控制目標(biāo) 總體目標(biāo)：依法執(zhí)業(yè)，按章操作，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)；增強(qiáng)職能部門、科室和個(gè)人的自主質(zhì)量管理能力；發(fā)揮中醫(yī)藥特色、各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資 源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。 （二）監(jiān)測(cè)內(nèi)容及參與控制部門 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、藥事質(zhì)量、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)保管理、精神文明等 參與控制的部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、總務(wù)科、信息科、醫(yī)保辦、黨辦等。 5% 中藥房 藥劑科 合理用藥 中成藥辨證使用率 ≥ 90% 各臨床科室 醫(yī)務(wù)科 門診中藥處方比例 ≥ 60% 門診部 藥劑科、醫(yī)務(wù)科 門診中藥飲片處方比例 ≥ 30% 門診部 藥劑科、醫(yī)務(wù)科 中藥飲片處方數(shù)占門診人次比例 ≥ 50% 門診部 藥劑科、醫(yī)務(wù)科 門診抗生素處方比例 ≤ 20% 門診部 藥劑科、醫(yī)務(wù)科 門診注射劑處方比例 待定 門診部 藥劑科、醫(yī)務(wù)科 住院病人抗菌藥物使用率 ≤ 60% 各臨床科室 藥劑科、醫(yī)務(wù)科 中藥收入占藥費(fèi)收入比例 ≥ 55% 各臨床科室 藥劑科 飲片收入占藥品收入比例 ≥ 25% 各臨床科室 藥劑科 抗菌藥占西藥出庫總額比 例 待定 藥劑科 藥劑科 抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例 待定 檢驗(yàn)科 藥劑科 科教管理 醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率 100% 醫(yī)務(wù)護(hù)理 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 醫(yī)務(wù)人員繼教達(dá)標(biāo)率 100% 醫(yī)務(wù)護(hù)理 人事科 新技術(shù)新項(xiàng)目開展審批率 100% 各臨床科室 醫(yī)務(wù)科 實(shí)習(xí)、進(jìn)修生帶教醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生率 0 各臨床科室及門診部 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 醫(yī)療安全 醫(yī)療事故發(fā)生率 0 各科室 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療不良事件報(bào)告率 ≥ 95% 各科室 醫(yī)務(wù)科 患者安全目標(biāo)管理 常態(tài)化 各科室 各職能部門 消防等 安全隱患排查率 100% 保衛(wèi)科 保衛(wèi)科 食堂安全事故發(fā)生率 0 營養(yǎng)食堂 總務(wù)科 院內(nèi)生活設(shè)施完好率 100% 建筑、物資、水電等保障小組 總務(wù)科 精神文明 綜合滿意度 ≥ 90% 各科室 黨辦 私收費(fèi)、亂收費(fèi)發(fā)生率 0 各科室 審計(jì)科 主要收費(fèi)項(xiàng)目公示率 100% 財(cái)務(wù)科 黨辦 投訴受理率 100% 各職能部門 投訴辦公室 （四）質(zhì)量控制流程 質(zhì)控辦制定醫(yī)院全面質(zhì)量與安全控制方案，各職能部門組織實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量管理，并制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法。 職能科室每月進(jìn)行質(zhì)量目標(biāo)檢查和考核；在每月的質(zhì)量會(huì)議上（由質(zhì)控辦組織，每月 10 日前召開）作通報(bào)（書面信息交質(zhì)控辦），并制定改進(jìn)措施，實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。召開各質(zhì)量管理委員 會(huì)會(huì)議，對(duì)質(zhì)量管理措施進(jìn)行督導(dǎo)和落實(shí)。 質(zhì)量控制流程圖 （五）質(zhì)量控制辦法 各職能部門根據(jù)自己的檢查考核標(biāo)準(zhǔn)制定獎(jiǎng)懲辦法并兌現(xiàn) 院 長(zhǎng) 質(zhì)控辦 質(zhì)量分析 總結(jié)報(bào)告 各質(zhì)量管理委員會(huì) 各行政職能部門 決策改進(jìn)措施 監(jiān)督、協(xié)調(diào)、考核 質(zhì)控信息 檢查通報(bào) 各科室質(zhì)控小組 督導(dǎo)質(zhì)量管理 質(zhì)控辦 完成指標(biāo) 自控結(jié)果上報(bào) 設(shè)立部門（以醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心管理部門為主）質(zhì)控績(jī)效金。 通過質(zhì)控辦考評(píng)（每季度一次），各項(xiàng)監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)，工作任務(wù)完成達(dá)標(biāo)，即發(fā)放質(zhì)控績(jī)效金。 對(duì)部分重要的單項(xiàng)指標(biāo)或工作項(xiàng)目（隨質(zhì)量管理的要求變化可不斷修改）進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)，另行獎(jiǎng)懲（如果與以往有沖突或矛盾，執(zhí)行本方案規(guī)定）（見附件 2） 其他質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法見相關(guān)文件。督請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）參與質(zhì)量專題會(huì)議、臨床檢查等 4 查看文件資料 缺管理委員會(huì)扣 分 /個(gè) ，院長(zhǎng)未參與質(zhì)量會(huì)議或督查扣 2 分。 6 查看相關(guān)資料 缺 1 月扣 2 分 2 每月組織一次職能部門質(zhì)量通報(bào)會(huì)。 3 詢問院長(zhǎng)，查資料 缺 1 次扣 1 分 定期或不定期召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，研究質(zhì)量管理相關(guān)情況，形成決策，提出措施，實(shí)施改進(jìn) 2 查看質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄 無記錄扣 1 分 /次 每季度組織一次多部門聯(lián)合質(zhì)量檢查 2 查看檢查通知 未組織不得分 6 每季度對(duì)各部 門進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，并召開全院質(zhì)量通報(bào)分析會(huì)。 3 由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)督查。 3 查看相關(guān)資料 做不到扣 1 分 /項(xiàng) 制定醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法。 5 查看相關(guān)資料 無年度質(zhì)量計(jì)劃和總結(jié)不得分，不全面酌情扣分，迎檢 1 次不到位扣 2 分。制定持續(xù)改進(jìn)方案，按月質(zhì)控檢查、質(zhì)量通報(bào)、信息反饋、持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量查房半月 1 次。 6 查看相關(guān)資料 一項(xiàng)做不到位扣 分，未組織演練扣 2分 負(fù)責(zé)醫(yī)師人力資源管理，有緊急情況下醫(yī)師人力資源調(diào)配預(yù)案，無非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象 4 查看資料及調(diào)配記錄 無醫(yī)師花名冊(cè)不得分，無預(yù)案扣 1 分，無記錄扣 1 分，非法執(zhí)業(yè)扣 1 分 /例 加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，重視不良 事件分析，負(fù)責(zé)醫(yī)療投訴、糾紛事件的接訪、上報(bào)分管院長(zhǎng)、協(xié)助10 查看相關(guān)資料（醫(yī)療不良事件報(bào)告不良事件登記登記扣1 分，投訴糾紛 1 次 組織調(diào)查處理，并做好記錄和上報(bào)工作，并將相關(guān)資料存檔保管以備查。 登記、投訴登記本、會(huì)議記錄、年度報(bào)告等） 不接訪處理扣 2 分，未分析扣 2 分，無總結(jié)報(bào)告扣 2 分 負(fù)責(zé)醫(yī)師繼續(xù)教育工作，有年度繼教工作計(jì)劃和總結(jié)。醫(yī)師（含檢驗(yàn)人員）三基考核至少每年 1次，繼教學(xué)分達(dá)標(biāo)。 2 查看相關(guān)資料 一項(xiàng)做不到位扣 分 負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)師定期考核工作制度，做好醫(yī)師定期考核、建立醫(yī)師行為檔案工作并做好存檔管理工作。 2 查看相關(guān)資料 一項(xiàng)做不到位扣 分 負(fù)責(zé)做好全院科研課題和科技論文的申報(bào)、登記工作及資料存檔管理工作。 2 查看相關(guān)資料 一項(xiàng)做不到位扣 分 負(fù)責(zé)做好臨床用血、輸血的審批管理，確保臨床用血、輸血安全。病員對(duì)醫(yī)師滿意度≥ 90% 5 查看 記錄，發(fā)放調(diào)查表 一項(xiàng)做不到位扣 分，滿意度不達(dá)標(biāo)扣3 分 建立與護(hù)理、院感、藥劑、后勤等多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)處置相關(guān)事務(wù) 4 查看相關(guān)資料 未完成或參與多部門解決事務(wù)扣 2 分 /次 護(hù)理（部）工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 考評(píng)日期： 考評(píng)組織： 得分： 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 分 值 檢查評(píng)價(jià)方法 扣分方法 得分 建立護(hù)理組織管理體系，有明確的職責(zé)、分工，并進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制 1 、 護(hù)理部有年度工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)，有護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度及護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度。 5 有質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案并落實(shí) 20 查看資料及相關(guān)內(nèi)容落實(shí)記錄 無計(jì)劃、安排總結(jié)等扣 2 分 /項(xiàng)，未建立護(hù)理質(zhì)量 考評(píng)組織扣 2分； 組織分工及職責(zé)不明確扣 分；無質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣 2 分，標(biāo)準(zhǔn)不全