【正文】 15分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度22分八、2查看病房記錄本搶救登記有遺漏，每次扣1分。無(wú)方案扣2分，落實(shí)不好扣1分。六、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。1不按時(shí)檢查和治療一次扣2分；；。合理檢查(檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析),合理治療（重大治療措施的指征把握），合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（抗菌素的分級(jí)管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?！?5%2每月抽查一次處方≥90%2抽查門診病歷，了解病人及陪屬。五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量：門診—出院診斷符合率≥90%入院—出院診斷符合率≥95%手術(shù)前—后診斷符合率≥90%三日確診率≥95%（疑難危重病人7日確診）≥90%≥97%≥80%%≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷（甲級(jí)病歷分值提高到90分）。5查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務(wù)科抽查。按醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)統(tǒng)計(jì)的各科出院病歷平均分?jǐn)?shù)，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少分扣相應(yīng)的質(zhì)控分，出現(xiàn)乙級(jí)病歷每份扣2分，丙級(jí)病歷每份扣5分，～。不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，圓滿完成任務(wù)。無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣1分，帶教質(zhì)量3分二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。二十一、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。繼續(xù)教育12分十九、評(píng)估41無(wú)計(jì)劃扣4分、無(wú)落實(shí)扣4分，落實(shí)不全面扣2分，考評(píng)不認(rèn)真扣2分二十、“三基訓(xùn)練“合格率100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。（姓名、性別年齡、被咬地點(diǎn)等），接種日期算錯(cuò)一次扣1分。違反者扣2分，一切后果責(zé)任自負(fù)。十六、遵守外出或來(lái)院會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請(qǐng)假，并做好工作安排。3查看排班表，不定期抽查在崗情況。5查看病歷，了解其他科室反映，抽查。3查看病歷，了解病人及陪屬。醫(yī)療安全10分十、制度、差錯(cuò)有登記、有處理意見(jiàn)及整改措施、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。1不按時(shí)檢查和治療一次扣2分；；。合理檢查(檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析),規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（抗菌素的分級(jí)管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。發(fā)現(xiàn)一例三次門診未確診病人沒(méi)有請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或收治入院扣1分。五、各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)合格率100%5每月不定期抽查各種申請(qǐng)單六、急危重癥搶救成功率≥80%6查看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)搶救成功率每降低5%扣1分七、處方合格率≥95%6每月抽查一次處方八、門診三次確診率≥90%，3次門診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或收治入院。四、門急診病歷符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》6醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查門診病歷。5查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，圓滿完成任務(wù)。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎(jiǎng)懲，參照《煙臺(tái)芝罘醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)方案（試行）》執(zhí)行。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各科主任護(hù)士長(zhǎng)組織落實(shí)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn) 培訓(xùn)的目的： 實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實(shí)施全過(guò)程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。建立醫(yī)療質(zhì)量管理基金，對(duì)表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人由職能科室提交院長(zhǎng)辦公會(huì)核準(zhǔn)予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。 s6+ |. （4） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)委員會(huì)每季度召開(kāi)一次全體會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)總結(jié)。（2）院務(wù)會(huì)通報(bào)：重點(diǎn)及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)院中層干部會(huì)及會(huì)議紀(jì)要上通報(bào)。（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨機(jī)抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到個(gè)人。（4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（2）科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 （3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 (三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：?jiǎn)尾》N管理： （1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日及夜班抽查）在崗位情況。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（2）抓好查對(duì)工作。抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。全院各崗位人員明確自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格自覺(jué)履行，每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院、科要經(jīng)常開(kāi)展履行崗位職責(zé)教育。加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療投訴管理辦法》、《醫(yī)療糾紛、事故防范及處置預(yù)案》等。合理用藥，合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)和檢查相關(guān)的制度。嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。二、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 加強(qiáng)制度建設(shè)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范。對(duì)于各種缺陷要登記，作為對(duì)個(gè)人考核的依據(jù)； （3）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，設(shè)立一名兼職質(zhì)控員（由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔(dān)任）協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制的具體工作?？剖页闪①|(zhì)控小組。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)：負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責(zé)：醫(yī)院成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科主任組成。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。質(zhì)控小組的職責(zé)是：（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行檢查，考核評(píng)價(jià)，對(duì)各種記錄進(jìn)行檢查，將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤； （2）負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書(shū)的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁(yè)、逐項(xiàng)全面仔細(xì)地進(jìn)行審查，對(duì)缺項(xiàng)、缺頁(yè)或者書(shū)寫(xiě)不合格的，必須督促當(dāng)事醫(yī)師重新書(shū)寫(xiě)，不合格的病歷，一律不允許歸檔。提高服務(wù)意識(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯(cuò)和缺陷，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛； （4）負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫(xiě)與檢查； （5）負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實(shí)、獎(jiǎng)懲； （6）定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。修訂并完善（1）核心制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4） 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（5）醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案的各項(xiàng)制度。落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度，重點(diǎn)落實(shí)和檢查各種知情同意書(shū)的簽署情況。加強(qiáng)院感管理，落實(shí)和檢查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒隔離制度》、《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》、《消毒滅菌質(zhì)量控制制度》、《一次性無(wú)菌物品使用管理制度》等。做好各種登記工作 （1）交接班登記本（2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本（3）醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本（4） 疑難難危重病人討論記錄本（5）死亡病例的討論記錄本（6）術(shù)前病例討論記錄本（7）病案質(zhì)量管理登記本（8）出入院病人登記本（9）單病種質(zhì)量控制登記本（10）藥物不良反應(yīng)登記本（11）麻醉藥品、精神藥品登記本（12）傳染病報(bào)告登記本（門診和感染性疾病科室）（13）隨訪登記本（二）環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理：職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。抓好科室質(zhì)量管理?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。（1）抓好交接班、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（3）做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（11）在醫(yī)療過(guò)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（2）規(guī)范診療方案。 （4）分析與評(píng)價(jià)：是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。三、醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制，由院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量控制的方法：（1）上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。（5）采取缺陷管理，并予登記。（6）嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制 （1）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，接受各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見(jiàn)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時(shí)處理。 （3）院級(jí)監(jiān)控對(duì)各項(xiàng)專項(xiàng)檢查定期匯總成《質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》的形式予以公布。 （5） 與個(gè)人、科室績(jī)效分配掛鉤：根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，由職能科室對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)匯總評(píng)價(jià)后，將各科的醫(yī)療質(zhì)量分，報(bào)考核辦與績(jī)效分配掛鉤（6）責(zé)任追究：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。把一些屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問(wèn)題，落實(shí)到人，給予經(jīng)濟(jì)處罰。 培訓(xùn)內(nèi)容： （1）全員培訓(xùn) A．醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章； B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范； C. 醫(yī)療流程管理； C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理； D. 職業(yè)道德建設(shè) （2）三基訓(xùn)練： 各類各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、院科兩級(jí)要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。要做到時(shí)間、內(nèi)容、效果落實(shí)。五、質(zhì)量管理考核 制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （1）門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （2）急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （3）住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （4）醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（包括影像科、檢驗(yàn)科、超聲科、特檢科、藥劑科） （5）麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日 被考核科室：門診各科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量45分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)（含外出會(huì)診、義診等）3了解任務(wù)完成情況完不成任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。2查看記錄，了解任務(wù)完成情況。三、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。無(wú)方案扣4分，落實(shí)不好扣2分?！?。5抽查門診病歷，了解病人及陪屬。九、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。7查看病歷，觀看技術(shù)操作。；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。投訴經(jīng)查實(shí)每次扣15分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)