【正文】 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責(zé)：醫(yī)院成立院科兩級質(zhì)量管理組織。 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科主任組成。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)：負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度?？剖页闪①|(zhì)控小組。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。組長由科主任擔(dān)任，副組長由護(hù)士長擔(dān)任，設(shè)立一名兼職質(zhì)控員（由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔(dān)任）協(xié)助科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制的具體工作。質(zhì)控小組的職責(zé)是：（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行檢查，考核評價，對各種記錄進(jìn)行檢查，將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個人薪酬掛鉤； （2）負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全面仔細(xì)地進(jìn)行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當(dāng)事醫(yī)師重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記，作為對個人考核的依據(jù)； （3）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。提高服務(wù)意識，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯和缺陷，及時化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛； （4）負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫與檢查； （5）負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實、獎懲； （6）定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。二、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 加強(qiáng)制度建設(shè)，落實各項規(guī)章制度、診療規(guī)范。修訂并完善（1）核心制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4） 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（5）醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案的各項制度。合理用藥，合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)療費用，落實和檢查相關(guān)的制度。落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度，重點落實和檢查各種知情同意書的簽署情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療投訴管理辦法》、《醫(yī)療糾紛、事故防范及處置預(yù)案》等。加強(qiáng)院感管理，落實和檢查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒隔離制度》、《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》、《消毒滅菌質(zhì)量控制制度》、《一次性無菌物品使用管理制度》等。加強(qiáng)傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。做好各種登記工作 （1）交接班登記本（2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本（3）醫(yī)療差錯事故登記本（4） 疑難難危重病人討論記錄本（5）死亡病例的討論記錄本（6）術(shù)前病例討論記錄本（7）病案質(zhì)量管理登記本（8）出入院病人登記本（9）單病種質(zhì)量控制登記本（10）藥物不良反應(yīng)登記本（11）麻醉藥品、精神藥品登記本（12）傳染病報告登記本（門診和感染性疾病科室）（13）隨訪登記本（二）環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理：職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員明確自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格自覺履行，每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院、科要經(jīng)常開展履行崗位職責(zé)教育。抓好科室質(zhì)量管理。科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。抓好重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。（1）抓好交接班、三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日及夜班抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）在醫(yī)療過程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 (三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：單病種管理： （1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。 （3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 （4）分析與評價：是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。三、醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制，由院科兩級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。醫(yī)療質(zhì)量控制的方法：（1）上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）科主任（護(hù)士長）和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。（4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到個人。（6）嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨機(jī)抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機(jī)制 （1）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時處理。（2）院務(wù)會通報：重點及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部會及會議紀(jì)要上通報。 （3）院級監(jiān)控對各項專項檢查定期匯總成《質(zhì)量簡報》的形式予以公布。 s6+ |. （4） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總結(jié)評價：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及相關(guān)委員會每季度召開一次全體會議，對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價總結(jié)。 （5） 與個人、科室績效分配掛鉤：根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，由職能科室對各項質(zhì)量指標(biāo)匯總評價后，將各科的醫(yī)療質(zhì)量分，報考核辦與績效分配掛鉤（6）責(zé)任追究：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。建立醫(yī)療質(zhì)量管理基金，對表現(xiàn)突出的科室及個人由職能科室提交院長辦公會核準(zhǔn)予以通報表揚，給予經(jīng)濟(jì)獎勵。把一些屬于個人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問題，落實到人，給予經(jīng)濟(jì)處罰。四、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn) 培訓(xùn)的目的： 實現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實施全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。 培訓(xùn)內(nèi)容： （1）全員培訓(xùn) A．醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章； B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范； C. 醫(yī)療流程管理； C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理； D. 職業(yè)道德建設(shè) （2）三基訓(xùn)練： 各類各級專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識、基本技能、院科兩級要有計劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各科主任護(hù)士長組織落實。要做到時間、內(nèi)容、效果落實。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎懲，參照《煙臺芝罘醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)方案（試行）》執(zhí)行。五、質(zhì)量管理考核 制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （1）門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （2）急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （3）住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （4）醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（包括影像科、檢驗科、超聲科、特檢科、藥劑科） （5）麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)考核時間： 年 月 日 被考核科室：門診各科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量45分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項指令性任務(wù)（含外出會診、義診等）3了解任務(wù)完成情況完不成任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動，圓滿完成任務(wù)。2查看記錄，了解任務(wù)完成情況。不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣2分，完成不好扣1分。三、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項質(zhì)檢記錄。5查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。無方案扣4分，落實不好扣2分。四、門急診病歷符合《病歷書寫基本規(guī)范》6醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查門診病歷。～。五、各種檢查申請單填寫合格率100%5每月不定期抽查各種申請單六、急危重癥搶救成功率≥80%6查看統(tǒng)計數(shù)據(jù)搶救成功率每降低5%扣1分七、處方合格率≥95%6每月抽查一次處方八、門診三次確診率≥90%，3次門診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師復(fù)診或請相關(guān)科室會診或收治入院。5抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現(xiàn)一例三次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)師復(fù)診或請相關(guān)科室會診或收治入院扣1分。九、各項檢查、治療及時，技術(shù)操作符合要求。合理檢查(檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析),規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。7查看病歷，觀看技術(shù)操作。1不按時檢查和治療一次扣2分；；。；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。醫(yī)療安全10分十、制度、差錯有登記、有處理意見及整改措施、事故、糾紛及時上報10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。投訴經(jīng)查實每次扣15分，隱患每次扣1分，一般差錯每次扣1分，嚴(yán)重差錯每次扣5分，未及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度20分十一、對急危重病人暢通急救“綠色通道”，及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務(wù)科。3查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十二、限時服務(wù)：院內(nèi)病人急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診必須12小時內(nèi)完成，急診搶救病人須在5分鐘內(nèi)開始處置。5查看病歷，了解其他科室反映，抽查。不按時完成一次扣2分被考核科室：門診各科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科規(guī)章制度20分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分十三、門診按時開診2醫(yī)務(wù)科不定期查崗十四、做好門診日志登記工作2查看登記本十五、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。3查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣1分。十六、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴(yán)格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請假，并做好工作安排。3了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責(zé)任自負(fù)。十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會等，走前到醫(yī)務(wù)科登記2不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1分傳染病管理10分十八、登記全面10，，病例分類。（姓名、性別年齡、被咬地點等），接種日期算錯一次扣1分。，日期、。繼續(xù)教育12分十九、評估41無計劃扣4分、無落實扣4分，落實不全面扣2分，考評不認(rèn)真扣2分二十、“三基訓(xùn)練“合格率100％，各科對基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格。二十一、科室有繼續(xù)教育計劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。4醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無繼續(xù)教育計劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣1分，帶教質(zhì)量3分二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實習(xí)學(xué)生。3醫(yī)務(wù)科不定期抽查嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、曠工未及時上報一天扣1分，～1分總 得 分 情 況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)