【正文】 神志不清或昏迷；（3）充分氧療后PaO260mmHg；（4）PaCO25060mmHg。糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最為有效（不是最好的方法）的藥物；吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法布地奈德，不良反應(yīng)最?。婚L(zhǎng)期使用激素不是治療哮喘的最好方法。支氣管哮喘可并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等六、治療與預(yù)防脫離變應(yīng)原，防治最有效的方法藥物治療：支氣管舒張藥(β2受體激動(dòng)劑，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥)、控制哮喘發(fā)作藥（1）支氣管舒張藥：短效的β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）、長(zhǎng)效的β2受體激動(dòng)劑（沙美特羅）、抗膽堿藥（異丙托溴銨）、茶堿類（氨茶堿），安全有效濃度：615微克/毫升。（1）可同時(shí)用于兩種疾病的藥：氨茶堿（2）只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）（3）只能用于心源性哮喘的藥：?jiǎn)岱龋ㄒ种坪粑?，降低心肌耗氧量）異丙腎上腺素：主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作，以舌下或噴霧給藥，療效快而強(qiáng)，反復(fù)應(yīng)用可因受體的生理性向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐藥性，止喘療效下降，同是對(duì)體內(nèi)腎上腺素等舒張支氣管的作用產(chǎn)生耐藥，故異丙腎上腺素不可反復(fù)用于支氣管哮喘病人。：IgE增高。合并代酸（氧分壓降低）。導(dǎo)致呼堿（血?dú)夥治觯?。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(BDT)：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性，服用β2受體激動(dòng)劑較用藥前FEV1增加=12%，且其絕對(duì)值=200ml，為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，（BTP）（銀標(biāo)準(zhǔn)）：激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：FEV1下降=20%。（金標(biāo)準(zhǔn)）：陽(yáng)性就是哮喘。肺部聽診：哮鳴音、寂靜胸（寂靜胸為輕度或重度哮喘發(fā)作表現(xiàn)）四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多。可逆性氣流受限（治療可恢復(fù)，自行可恢復(fù)）咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀；特點(diǎn)：日輕夜重。三、臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽為主要癥狀；嚴(yán)重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。COPD+哮喘：副交感神經(jīng)神經(jīng)興奮。氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。二、病因和發(fā)病機(jī)制病因：目前尚不清楚，可能與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。第三節(jié)：支氣管哮喘一、概述支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥（本質(zhì)），易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄，臨表為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。檢查首選X線（殘根征）。緩解期：增強(qiáng)免疫、去除誘因、減少或避免急性發(fā)作。1）利尿劑宜選用作用輕、小劑量使用：雙克25mg，13次/日（小劑量即常規(guī)劑量的1/22/3）2）強(qiáng)心劑適應(yīng)癥：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者；以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者，和（或）出現(xiàn)急性左心衰者。（三）治療分急性加重期和緩解期治療急性加重期：（1）控制感染：首要措施。 向負(fù)值方向發(fā)展：代酸。在范圍之外是失代償。 （2）PH值。和二氧化碳的反應(yīng)相反。 碳酸氫根反應(yīng)代謝性。升高呼酸。升高呼酸）血?dú)夥治觯ㄈ椒ǎ?分兩類：呼吸和代謝。急性嚴(yán)重心肌缺氧時(shí)可出現(xiàn)室顫以致心跳驟停。并發(fā)癥：（1）肺性腦?。郝苑涡牟∷劳龅氖滓颍粰z查：首選血?dú)夥治?。?）ECG：電軸右偏、額面平均電軸=+90度；重度順鐘向轉(zhuǎn)位；RV1+Sv5=；肺型P波，P波高聳呈尖峰型（肺型P波高而尖，鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏）。（二）臨床表現(xiàn)：肺、心功能代償期：（1）P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓引起），三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音（2）劍突下見明顯心臟搏動(dòng)（右心室肥厚或擴(kuò)大），頸靜脈充盈（胸腔內(nèi)壓升高）。慢性炎癥、肺血管重塑3) 血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。發(fā)病機(jī)制：（1）肺動(dòng)脈高壓的形成：1) 肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最關(guān)鍵因素，缺氧可以使血管平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca離子通透性增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多，雞肉興奮收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，直接使肺血管平滑肌收縮。（4）血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷 K離子外流臨床表現(xiàn)：（1）呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等 （2）右心導(dǎo)管術(shù)：是測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病的最常見原因二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH，現(xiàn)改名特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPH）病因及發(fā)病機(jī)制：迄今病因不明，但絕對(duì)跟COPD無(wú)關(guān)，COPD是繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病因（1）遺傳因素（2）免疫因素（3）肺血管內(nèi)皮功能障礙。語(yǔ)顫減弱：氣多，水多，厚了，堵了。慢性肺心?。菏欠螝饽[的主要并發(fā)癥。八、并發(fā)癥肺部急性感染；自發(fā)性氣胸：(肺泡破裂）患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等，X線示氣胸征。（2）肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加鑒別診斷：（1）支氣管哮喘：一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀；（2）支擴(kuò)：杵狀指+X線示卷發(fā)癥；（3）肺結(jié)核；（4）肺癌：痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）七、COPD的概念：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。 b型：支氣管炎性（紫腫型） C型：其他。四、輔助檢查呼吸功能檢查慢支：FEV1/FVC(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量)70%（表明氣流受限不能確定是肺氣腫），正常80%肺氣腫：RV/TLC（殘氣容積/肺總量）40%五、COPD的分型：a型：氣腫型（紅喘型）張大爺（老年人）愛（a）穿紅（紅喘）衣服，不穿紫衣服（無(wú)紫紺）。題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。急性發(fā)作的特點(diǎn)：細(xì)菌感染時(shí)咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。肺氣腫病理生理：呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。二、病理生理慢支病理生理：早期主要為小氣道功能異常，特點(diǎn)：一大一低即閉合容積大，動(dòng)態(tài)肺適應(yīng)性降低。一般一提到異常，都是指低的。第一節(jié)：慢性阻塞性肺疾病病程發(fā)展(一個(gè)軸)：吸煙→慢支→COPD→肺動(dòng)脈高壓→肺心病慢支+肺氣腫=COPD一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）慢支病因及發(fā)病機(jī)制外因：吸煙：最常見，主要是支氣管杯狀細(xì)胞增生致粘液分泌增多；纖毛功能下降（黃濃痰）感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌；簡(jiǎn)稱：慢支感染球流感理化；氣候；過敏（COPD與過敏無(wú)直接關(guān)系）內(nèi)因： 自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA減少（二）阻塞性肺氣腫病因及發(fā)病機(jī)制慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞，氣體進(jìn)多出少，只進(jìn)不出→肺氣腫慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時(shí)支氣管過度縮小或縮閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。筆試通過率28%。2010年報(bào)考人數(shù)：94萬(wàn)。第十一章 呼吸系統(tǒng)（3840分）大苗老師1月8日第1講筆記距2011執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試：245天。技能：173天。技能去除30%。通過的19萬(wàn)。反復(fù)肺部感染和慢性炎癥α1抗胰蛋白酶缺乏或異常。適用于其他病。COPD的最大特點(diǎn)：不完全性可逆的氣流受限（治療后不能完全緩解）；支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。三、臨床表現(xiàn)癥狀：慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。體征：并發(fā)肺氣腫時(shí)出現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RV/TLC（殘氣容積/肺總量）40%，觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診過清音。心功能正常（氧分壓，二氧化碳分壓正常）。六、診斷鑒別診斷診斷：（1）慢支：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，排除其他原因“3+2=慢支”；每年持續(xù)不足三個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。氣道阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來確定。肺不張是患側(cè)。九、治療和預(yù)防治療：（1）穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥（沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨（對(duì)抗迷走神經(jīng)）等）；茶堿類；糖皮質(zhì)激素；祛痰藥；（2）急性加重期治療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度28~30%；吸氧濃度（%）=21+4*氧流量預(yù)防：戒煙是預(yù)防COPD的重要措施語(yǔ)顫增加：實(shí)變，梗死，空洞。大苗老師1月10日第2講筆記第二節(jié)：肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病一、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓比原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓常見。肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控，前者主要是血栓素A2和內(nèi)皮素1(收縮因子)，后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮（舒張因子），由于上述表達(dá)不平衡導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)從而引起肺動(dòng)脈高壓。IPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP25mmHg,或運(yùn)動(dòng)mPAP30mmHg，PAWP正常（靜息時(shí)為12~15mmHg）治療（1）血管舒張藥：鈣拮抗劑、前列腺素、NO吸入；（2）抗凝治療 華法令為首選抗凝藥三、肺源性心臟?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制病因：COPD最多見，約占8090%，其次為支氣管哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺等。功能性因素可通過治療使病情恢復(fù)；2) 機(jī)械解剖因素。肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP25mmHg,或運(yùn)動(dòng)mPAP30mmHg（靜25運(yùn)3），PAWP正常（靜息時(shí)為12~15mmHg）（2）心衰：肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮其代償功能，以