【正文】 穿刺注藥，當(dāng)病人仰臥后，大部分藥液將向骶段方向移動(dòng)，骶部及下肢麻醉較好，麻醉平面偏低 ? 因此，腹部手術(shù)時(shí)，穿刺點(diǎn)易選用腰 2－ 3間隙；下肢及會(huì)陰肛門手術(shù)時(shí)，穿刺點(diǎn)不宜超過腰 3－ 4間隙 病人體位和麻藥比重 ? 這是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素，重比重藥液向低處流動(dòng)，輕比重藥液向高處流動(dòng) ? 注藥后一般應(yīng)在 510分鐘之內(nèi)調(diào)節(jié)病人體位，以獲得所需麻醉平面，超過此時(shí)限，因藥物已與脊神經(jīng)充分結(jié)合，調(diào)節(jié)體位的作用就會(huì)無效 注藥速度 ? 注射的速度愈快，麻醉范圍愈廣；相反，注射速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小 ? 一般以每 5秒鐘注入 l ml藥液為適宜，但利多卡因容易擴(kuò)散，注射速度可以減慢 ? 鞍區(qū)麻醉時(shí)，注射速度可減至每 30秒 1m1,以使藥物集中于骶部 穿刺針斜口方向 ? 它對(duì)麻醉藥擴(kuò)散和平面的調(diào)節(jié)也有一定影響。 ? 治療冠心病 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 spinal anesthesia ? 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻 ? 阻滯局限于肛門會(huì)陰區(qū)，叫鞍麻 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻） ? 臨床上常將感覺阻滯平面超過胸 4者稱為高位脊麻 ， 胸 10平面以下稱低位脊麻 ， 胸 5至胸 9稱為中位脊麻 ? 如果阻滯作用只限于一側(cè)下肢 ， 則稱單側(cè)阻滯， 或稱單側(cè)腰麻 ? 按照局麻藥液的比重與腦脊液比重的差別，可將局麻藥液配成輕比重、等比重和重比重液 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯作用 ? 局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙直接作用于脊神經(jīng)前根 、 后根及脊髓 ， 產(chǎn)生阻滯作用 ， 是脊麻的直接作用；此外， 由于自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響則為脊麻的間接影響 ? 局麻藥的臨界濃度：不同濃度的局麻藥 ， 可以有選擇地阻滯不同的神經(jīng)纖維 特點(diǎn) ?快 ?好 ?少 ?廉 ?并發(fā)癥 ?循環(huán)干擾大 ?手術(shù)時(shí)間 ?適應(yīng)證 方法和用具改進(jìn) 適應(yīng)證 ?下腹及盆腔手術(shù) ?肛門及會(huì)陰部手術(shù) ?下肢手術(shù) 禁忌證 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ? 全身性嚴(yán)重感染 ? 休克病人 ? 精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人 ? 其他幾種情況 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 ? 病人是否適宜進(jìn)行脊麻 ? 確定擬用局麻藥的種類、劑量、濃度和配制方法，以及病人體位和穿刺點(diǎn) ? 麻醉過程可能出現(xiàn)的問題，應(yīng)如何防治 ? 麻醉前用藥量不宜過大，應(yīng)使病人保持清醒狀態(tài)，以利于調(diào)節(jié)阻滯平面 常用局部麻醉藥 ? 普魯卡因 ? 丁卡因 ? 布比卡因 ? 其他 蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù) 阻滯平面調(diào)節(jié) ? 影響因索： ? 穿刺間隙 ? 病人體位、病人身長(zhǎng) ? 麻醉藥的性能、劑量、濃度、容量和比重 ? 注藥速度 ? 針尖斜口方向 ? 其他 穿刺部位 ? 脊柱有四個(gè)生理曲度，仰臥位時(shí)，腰 3最高，胸 6最低。上端與顱內(nèi)的延髓相連，下端呈圓椎形，終于第一腰椎下緣（初生兒則平第三腰椎）。 ? 椎管容量成人約 100ml 身高、肥胖、老人、腹內(nèi)壓增高者有變化 ? 后腔最寬，正中血管少 ? 后腔上窄下寬：下頸段最窄 12mm/L2最寬 46mm 負(fù)壓?jiǎn)栴}？ 硬脊膜下間隙 ? 為硬脊膜和蛛網(wǎng)膜之間潛在的腔隙，幾乎貼在一起。第十章 椎管內(nèi)麻醉 Intrathecal Anesthesia 目的與要求 掌握 ： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬膜外阻滯的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及穿刺技術(shù) ； 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬膜外阻滯常用的局麻藥劑量及副作用，麻醉過程管理 熟悉 ： 骶管阻滯；熟悉蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉 ； 小兒硬膜外阻滯 了解 ： 椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)制 定 義 ? 將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)， 阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo) ，使其所支配區(qū)域的 感覺運(yùn)動(dòng)、反射功能暫時(shí)性障礙 ? 脊麻（腰麻） 硬膜外麻醉 local anesthetic 脊柱 （穿刺定位） ① 頸部最大突起的棘突為第 7頸椎棘突 ②兩側(cè)肩胛岡連線為第 3胸椎棘突 ③肩胛角聯(lián)線為第 7胸椎棘突 ④兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線為 L4棘突或 L34棘突間隙 仰臥位時(shí)， C6/L3最高，T6/S4最低。穿刺點(diǎn)的選擇，脊麻時(shí)藥液擴(kuò)散與其相關(guān) 骼后上嵴聯(lián)線處在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的終止部位 穿刺的層次感 皮膚－皮下組織－脊上韌帶－脊間韌帶－黃韌帶－硬膜外間隙－硬脊膜－硬脊膜下間隙－蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下間隙 硬膜外間隙 ? 硬膜外間隙上到顱底骶管，與顱內(nèi)不相通。 ? 麻醉時(shí)可能的現(xiàn)象（?。。? 蛛網(wǎng)膜下間隙 ? 腦脊液比重為 ,存在一定個(gè)體差異腦脊液壓力 ? 脊髓系中樞神經(jīng)的一部分，位于脊椎骨組成的椎管內(nèi)，呈長(zhǎng)圓柱狀，全長(zhǎng)４ 1４５厘米。臨床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉時(shí)，多在第３ ４或第４ ５腰椎之間進(jìn)行，因?yàn)樵诖颂幋┐滩粫?huì)損傷脊髓 局麻藥對(duì)脊神經(jīng)作用特