【正文】 %/yr 食道靜脈曲張出血 %/yr 40%/yr 肝腎綜合征 %/yr 68%/yr %/yr 86%/yr 肝癌 死亡 Buti M et al. J Hepatol 2022 Camm`a C, et al. Hepatology, 2022,39:333342 薈萃分析顯示： PegIFNα聯(lián)合利巴韋林治療降低了慢性丙型肝炎肝纖維化 薈萃分析顯示： 丙型肝硬化患者中， SVR者的肝癌發(fā)生率低于未治療者 Camm`a C, et al. Journal of Hepatology, 2022,34:593602 薈萃分析顯示： 丙型肝硬化患者中， SVR者的肝癌發(fā)生率低于未獲得 SVR者 Single AK, et al. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY, 2022,8:192–199 美國肝病學(xué)會 《 丙型肝炎指南 》 推薦意見 47： 代償性丙型肝炎肝硬化患者 (CTP class A)可以給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的 PegIFNα和 RBV治療，但需要密切監(jiān)測副作用 (Class I, Level A)。 20(4/20) 10/100 Forns 30 IFN a2b 300MU/d 800 3 20(6/30) 12/60 Everson 124 漸增至標(biāo)準(zhǔn)劑量 漸增至標(biāo)準(zhǔn)劑量 G2， 6 G1， 312 24(30/124) 13/50 Iacobellis 66 PEGIFN a2b, 1 mg/kg/w 800 或 1000 6 (13/66) 7/ 丙型肝炎失代償性肝硬化的抗病毒治療 Iacobellis A, et al world J Gastroenterol , 2022,14(42): 6467647 美國肝病學(xué)會 《 丙型肝炎指南 》 推薦意見 48： 丙型肝炎失代償肝硬化應(yīng)該考慮肝移植 (Class I, Level B). 推薦意見 49： 丙型肝炎失代償肝硬化的抗病毒治療優(yōu)先考慮準(zhǔn)備移植者 (Class IIb, Level B)， 干擾素 α治療可從低劑量開始 (CTP class B and C)， 在有經(jīng)驗的醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測副作用下進(jìn)行。 HCV相關(guān)肝硬化治療最新一項 meta分析 ? 26個中心 ? 568例患者，平均隨訪達(dá) 35個月 ? PEGIFNα 聯(lián)合 RBV治療 HCV相關(guān)肝硬化 ? 總體 HCV相關(guān)肝硬化患者抗病毒治療的 SVR率 % ? 與 SVR相關(guān)的因素 ? 非基因 1型 ? 完成的劑量和療程在治療計劃的 ≥80% ? GGT76 IU / ml ? 基線 HCV RNA 載量 600 000IU/ml ? 超聲下沒有門脈高壓的證據(jù) Fern225。guez CM, et al. Am J Gastroenterol. 2022, 10. [Epub ahead of print] ? 比較 HCV 相關(guān)肝硬化患者 5年生存率，在有 SVR組與無 SVR組分別為 91%和 59% ? 患者不能達(dá)到 SVR的獨立預(yù)測因素 ? 基線血清白蛋白 g /dl ? 胃鏡下存在食道靜脈曲張 HCV相關(guān)肝硬化治療最新一項 meta分析 Fern225。guez CM, et al. Am J Gastroenterol. 2022, 10. [Epub ahead of print] CTP評分 MELD評分 強(qiáng)烈考慮 ≤ 7 ≤ 18 可以考慮 811 1825 避免治療 11 25 國際肝移植學(xué)會專家組 關(guān)于肝硬化應(yīng)用干擾素的建議指南（ 2022） 特殊人群丙型肝炎 (Special Patient Groups) ? 代償及失代償性肝硬化患者丙型肝炎的治療 ? 器官移植術(shù)后丙型肝炎的治療 ? 兒童丙型肝炎的治療 ? 合并 HIV感染丙型肝炎患者的治療 ? 合并 HBV感染丙型肝炎患者的治療 ? 合并腎臟疾病丙型肝炎患者的治療 ? 失代償性肝硬化 ? 逐漸增加的 IFN和 RBV劑量（目標(biāo)劑量： IFN 3 MU，每周 3次； RBV g/d） ? 患者 SVR總體達(dá) 24~30％（基因 1型： SVR13％， 2/3型： 50％） ? 聚乙二醇干擾素（ PegIFN）和利巴韋林（ RBV）聯(lián)合治療 ? 副反應(yīng)比例明顯增加 ? 有 SVR患者 80％在術(shù)后沒有復(fù)發(fā)；無效或復(fù)發(fā)患者進(jìn)行肝移植后，均發(fā)生 HCV復(fù)發(fā)。3:S106S112. Patients (%) 移植后病毒陰性 * EVR 0 20 40 60 80 100 10 30 50 70 90 SVR 移植 Everson Forns Thomas Crippin *不論是否達(dá)到 SVR ? 治療的耐受性 ? 肝臟疾病的嚴(yán)重程度 ? 處于 Child B或 C級患者，多數(shù)出現(xiàn)副反應(yīng)，副反應(yīng)中多數(shù)項趨于嚴(yán)重程度，導(dǎo)致研究的中斷 ? 脾功能亢進(jìn)的存在使基礎(chǔ)血細(xì)胞水平較低 ? 受累于肝臟的腎功能不全 移植前的預(yù)防治療 Forns X, et al. Hepatology, 2022,40:498. Crippin JS, et al. Liver Transpl, 2022,8:350355. 移植后的預(yù)防性抗病毒治療 ? HCV的特異性中和性抗體 ? 針對 HCV的特異性中和性抗體在急性 HCV感染中已被證實隨著 HCV RNA的減少而增加 ? 給 HCV暴露者注射丙肝高效價免疫球蛋白（ HCIG）可以延緩急性丙肝的發(fā)生，但不能完全阻止肝炎 ? 更加精確的量化 HCIG及深入探討急性 HCV感染過程中機(jī)體的變化是在今后的研究中所必須 ? 針對 HCV包膜的單克隆抗體對阻止肝移植患者 HCV復(fù)發(fā)的作用正在研究過程中 Bartosch B,et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2022,100:1419914204. Lavillette D, et al. J Virol, 2022,79:60236034. ? 優(yōu)勢：移植后早期低病毒載量可以導(dǎo)致更高的SVR，肝臟基礎(chǔ)良好，沒有進(jìn)展性的纖維化和硬化可以保證治療效果和耐受性 移植后的預(yù)防性抗病毒治療： 理論基礎(chǔ) 移植后的預(yù)防性抗病毒治療 ? 單獨進(jìn)行 IFN治療 ? 病毒學(xué)應(yīng)答僅為 017％ ? 單用 PegIFN ? SVR與非肝移植患者相比較低： 8％ 45％ ? PegIFN聯(lián)合 RBV ? 可以增加 SVR，達(dá)到 9%39％ Singh N, et al. Transplantation, 1998,65:8286. Sheiner P, et al. Hepatology, 1998,28:831838. Chalasani N, et al. Hepatology, 2022,41:289298. Terrault NA,et al. Liver Transpl, 2022,12:11921204. 移植后的預(yù)防性抗病毒治療 ? 治療的耐受性 ? IFN的應(yīng)用延緩了肝移植術(shù)后丙肝的進(jìn)程，但治療過程中普遍存在不良反應(yīng)，最常見的是粒細(xì)胞減少，但干擾素的應(yīng)用并沒有增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率 ? 由于患者處于肝移植術(shù)后早期，新肝功能尚未恢復(fù) , 普遍存在貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少等，干擾素的不良反應(yīng)常導(dǎo)致治療中斷， 限制治療 Singh N, et al. Transplantation, 1998,65:8286. Sheiner P, et al. Hepatology, 1998,28:831838. Chalasani N, et al. Hepatology, 2022,41:289298. Terrault NA,et al. Liver Transpl, 2022,12:11921204. 移植后的預(yù)防性抗病毒治療： 局限性 ? 術(shù)后早期大量應(yīng)用的免疫抑制劑可以減少期望的效果， ? 在移植后的 12個月中，只有 40％的患者同時具有病情的穩(wěn)定和足夠的血細(xì)胞數(shù)量 ? 耐受性較差，大于 50％的患者需要進(jìn)行劑量調(diào)整 早期進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療，需要更加有效并且耐受性更強(qiáng)的抗病毒藥物 ? 炎癥壞死程度改善，但纖維化程度并沒有改善，而后者往往與治療前肝臟纖維化程度相關(guān) ? 治療前處于進(jìn)展階段的患者往往沒有改善的表現(xiàn)，組織學(xué)的改善往往滯后于病毒學(xué)和血清學(xué)的改善 肝移植后 HCV復(fù)發(fā)后的抗病毒治療 Triantos C, et al. Transplantation, 2022,79:261268. Neff GW, et al. Transplantation, 2022,78:13031307. Dumortier J, et al. J Hepatol, 2022,40:669674. IFN IFN+RBV PegIFN+