【正文】 、重度他們是或者的關(guān)系，●就高不就低，如患者Ⅱ176。燒傷面積不足 10%； 重度燒傷：二度 49 三 19：Ⅱ176。以下燒傷總面積在 9%以下 中度燒傷：二度 29 三度 9：Ⅱ176。燒傷 20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。、Ⅲ176。燒傷面積不足 10%； ：總面積 30%～ 49%或Ⅲ176。以下燒傷總面積在 9%以下； ：Ⅱ176。）。：焦伽性，沒有水泡，燒傷皮 膚呈蠟白、焦黃、炭化、樹枝狀血管栓塞。：有水泡且劇痛；水泡去掉后創(chuàng)面紅白相間以紅為主（創(chuàng)面紅潤）； 深Ⅱ176。：紅斑性 Ⅱ176。、Ⅲ176。、淺Ⅱ176。 333：指是的頭頸部：發(fā)、面、頸各占 3%，加起來 9% 567：指雙上肢： 5 指雙手， 6 指雙前臂， 7 指雙上臂，加起來為兩個 9%（ 18%） 前后 13 會陰 1：前軀干點(diǎn) 13%，后軀干占 13%，會陰占 1%，加起來正好是 3 個 9%（ 27%） 捂（ 5）熱屁股得腳氣（ 7），小腿 13 大 21：男性：雙臀 5%，雙足占 7%，雙小腿占 13%，雙大腿占 21%，加起來 5 個 9%+1%（ 46%） 婦女臀足一樣細(xì)， 66 大順笑嘻嘻：婦女雙 臀和雙足都一樣，各占 6% ●兒童 12 要算計，頭重腳輕要注意：兒童的頭要在 9%的基礎(chǔ)上 +（ 12年齡） 兒童的雙下肢要在成人的基礎(chǔ)上（ 9*5+1） （ 12年齡） （ 2）手掌法：指患者的手掌并指面積作為體表面積的 1%來估計。 第 6 節(jié)：燒傷（●比考點(diǎn)， 3 分） 一、熱燒傷 燒傷可以引起局部壞死、感染和休克，其中休克是燒傷最常見的死亡原因。 第 5 節(jié)：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷 按傷后皮膚 是否完整分：閉合傷（挫 扭 擠壓 震蕩傷）、開放傷 清創(chuàng)應(yīng)爭取在傷后 68 小時內(nèi)進(jìn)行。還可以出現(xiàn)苦笑面容，牙關(guān)緊閉、弓反張狀等。開始，局部皮膚發(fā)紅 ，稍有腫脹，界限不清，局部皮膚出現(xiàn)多個水泡，并逐漸融合等 三、全身性外科感染（●必考 1~2 分） ：膿稠、黃色、不臭、伴有轉(zhuǎn)移性膿腫； ：易引起敗血癥，膿液量多，淡紅稀薄、不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫； （銅綠假單胞菌）：見于大面積燒傷的創(chuàng)面感染、膿液甜腥臭味； ：膿液稠，有糞臭味； ：膿液惡臭發(fā)黑，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性； ：不會引起敗血癥，引起毒血癥； 四、全身化膿性感染 =菌血癥； +毒素 =敗血癥； =膿血癥 +膿血癥 +大量的毒素 =膿毒血癥 五、特殊性感染 一、破傷風(fēng) 致病菌：破傷風(fēng)桿菌（革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌），它靠的是外毒素使人致病。 五、新生兒皮下壞疽 致病菌：金黃色葡萄球菌 好發(fā)部位：枕、頸、臂、腿和會陰； 臨床特點(diǎn)（典型表現(xiàn)）：●皮下空虛、皮膚漂浮，出現(xiàn)這個的詞就是想到皮下壞疽。 局部用 50%硫酸鎂濕熱敷；全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉素。 三、急性皮下蜂窩織炎 致病菌：溶血性鏈球菌 好發(fā)部位：●皮膚、肌肉、闌尾。 二、癰 致病菌：也是金黃色葡萄球菌； 癰是多個毛囊的化膿性感染； 治療： （ 1）局部切開：做“＋”、“＋＋”或“川”形切口（能保留皮瓣，減少瘢痕），切口應(yīng)超出炎癥范圍。 二、病理 分為特異性感染和非特異性感染 特異性感染：結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽、真菌，其它的全都是非特異的。 ：飲用堿性飲料，不能進(jìn)食者，可用等滲鹽水加入 %碳酸氫鈉溶液靜脈點(diǎn)滴。 四、擠壓綜合征： ●考點(diǎn)：肌紅蛋白尿 +明顯酸中毒 +使用堿性飲料 =擠壓綜合征 1. 擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀（引起酸中毒）為特點(diǎn)的急性腎 功能衰竭。 （ 3）感染：導(dǎo)管性膿毒癥（處理：拔出導(dǎo)管） 表現(xiàn)為突寒戰(zhàn)、高熱 發(fā)現(xiàn)后立即更換輸液器和營養(yǎng)液，并分別抽血和取營養(yǎng)液作細(xì)菌培養(yǎng)，如果 8 小時后仍有發(fā)熱，應(yīng)拔去導(dǎo)管，如果 24 小時后發(fā)熱仍不退， 應(yīng)采取用抗生素。所以要注意胰島素用量及速度。 （ 2 種）： （ 1）必須氨基酸和非必需氨基酸的比例： 1:2 （ 2）每日營養(yǎng)液氮（ g）和熱量之比： 1： 150～ 200kcal（ 1： 628～ 837kJ）。 （一）腸外營養(yǎng)（●考點(diǎn)） （ 1）不能正常進(jìn)食 （ 2）嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染 （ 3）潰瘍性結(jié)腸炎 （ 4）壞死性胰腺炎 徑（ 2 種）： （ 1） 2 周以內(nèi)（短期的）：采用周圍靜脈補(bǔ)給： 3%～ 5%氨基酸和 10%葡萄糖或氨基酸、 10%～20%脂肪乳劑。 糖異生活躍，脂肪分解明顯加快。 二、創(chuàng)傷與感染 的代謝變化與營養(yǎng)需求 對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。 1kcal=（國際上用焦耳 ,我國用 kcal） （二）營養(yǎng)狀態(tài)的評定： ：體重、上臂周徑； ； ，血清蛋白（白蛋白）轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白； ：周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)； 。 ：多發(fā)生在術(shù)后 1 周內(nèi)，常見于腹腔內(nèi)壓力驟然增高所致，如腹脹、咳嗽等，處理：減張縫合， 14 天拆線。 、嘔吐：麻醉反應(yīng)所致。首先要安定病人情緒，協(xié)助病人坐于 床 沿或立起排尿；下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。 ●術(shù)后 3～ 6 日的發(fā)熱，最有可能的原因是感染。 清潔切口，用“Ⅰ”表示，如甲狀腺大部切除術(shù) 可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除術(shù) 污染切口，用“Ⅲ”表示，如闌尾穿孔 切口 甲級愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口 I/甲 II/甲 III/甲 乙級愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)，但未化膿，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等 I/乙 II/乙 III/乙 丙級愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開引流的切口 I/丙 II/丙 III/丙 三、術(shù)后主要并發(fā)癥：最常見的疼痛； ：胸腔手術(shù)后，引流出血液每小時超過 100ml，就提示有內(nèi)出血 進(jìn)行性血胸 : 引流出血液每小時超過 200ml，持續(xù) 3 小時。 ● 記憶歌訣：頭面頸 45 ；下腹會陰 7 ；胸上背臀 9 ； 12 四肢 14 減（張）。 ●記憶歌訣：全麻平；頸胸高；腹部低 ： （ 1）疼痛：手術(shù)后最常見的癥狀； （ 2）惡心、嘔吐：常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止； （ 3）腹脹 （ 4）呃逆 ：術(shù)后 23 天可以飲水、進(jìn)流食（或肛門排氣后可以進(jìn)流食）， 79 天進(jìn)普通飲食。 二、術(shù)后處理： ：乳膠片引流，術(shù)后 1～ 2 天拔除； 煙卷引流，術(shù)后 72 小時才能拔除； T 型管需 2 周以上（如果拔管過早，纖維管道尚未形成，會使膽汁流入腹腔，發(fā)生腹膜炎）。 （ 4）腎上腺皮質(zhì)功能不足：除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在 6～ 12個月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過 1～ 2 周者，可在手術(shù)前 2 日開始改為氫化 可的松靜滴，直至手術(shù)應(yīng)激過去后，便可停用（每日 100mg，手術(shù)當(dāng)日給 300mg，手術(shù)后每日 100～ 200mg）。 （ 2）心臟?。菏中g(shù)耐受力最差的病人是急性心肌炎； 急性心梗 6 個月內(nèi)不 能行手術(shù)； 心衰控制 34 周可以手術(shù)。一般的擇期手術(shù)病人的靜息能量消耗值（ REE ）約增加 10%。 （ 5）如有發(fā)熱（超過 度）或女病人月經(jīng)來潮，延遲手術(shù)，手術(shù)前取下活動牙齒。 下列情況要預(yù)防性的使用抗生素： ①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)； ②胃腸道手術(shù)； ③操作時間長的大手術(shù)； ④污染的創(chuàng)傷、清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者； ⑤癌腫手術(shù)； ⑥心血管手術(shù)； ⑦人工制品植入術(shù)； ⑧臟器移植術(shù)。 （ 3）擇期手術(shù)：有充分時間來準(zhǔn)備的手術(shù)，如潰瘍病的胃大部切除術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)。 第 2 節(jié)：圍手術(shù)期處理 一、術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前準(zhǔn)備的目的是為患者手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。 ，需用 70%酒精再涂擦消毒皮膚一次 ，要先用紗布墊保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。 ，應(yīng)更換無菌手套。 （ 3）最后用浸透碘伏的紗布涂抹雙手和前臂兩遍 三、不同手術(shù)區(qū)消毒范圍和原則 ●消毒范圍至少要包括切口周圍 15cm 的區(qū)域 四、手術(shù)中的無菌原則 ，手不能接觸有菌地帶。 （ 1）用肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上 6cm，刷兩遍共 5 分鐘。從指尖到肘上 10cm，按照這個方法洗 3 遍，每遍在肘上較前一次低 2cm。 二、手術(shù)洗手方法和原則 （ 1）先用肥皂和流水將手臂清洗一遍。 ：只用于金屬器械。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)的知識考點(diǎn)分享 第 1 節(jié)：無菌技術(shù) 一、滅菌、消毒概念和方法 滅菌 :是指殺滅一切活的微生物（范圍廣）。 消毒 :是指殺滅病原微生物和其他有害微生物（不能殺滅芽胞） 常用的滅菌、消毒法： ：最常用的消毒方法，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。 ： %新潔爾滅浸泡 30 分鐘，主要是手術(shù)器械消毒。 （ 2）再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂軟膏或 2%消毒肥皂水刷洗手臂。 （ 3）將手臂浸泡在 70%的酒精桶內(nèi) 5 分鐘，范圍至肘上 6cm。 （ 2）用流水沖凈，無菌紗布擦干。 器械及用品。 ，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置。 ，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺。 （ 1）急癥手術(shù)：什么腸破裂脾破裂手 術(shù) （ 2）限期手術(shù)：惡性腫瘤的手術(shù)，不是很急，但是越早越好。 （ 1）心理準(zhǔn)備 （ 2）生理準(zhǔn)備：預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格按照無菌原則，手術(shù)操作要輕柔，減少組織損傷，是防止感染的重要環(huán)節(jié)。 （ 4）胃腸 道準(zhǔn)備：●非胃腸手術(shù)病人：術(shù)前 12 小時禁食，術(shù)前 4 小時禁水（目的為防止麻醉或手術(shù)中嘔吐引起窒息）。 （ 6）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前一周左右，根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。 4.●特殊準(zhǔn)備： （ 1）高血壓：病人血壓只要≤ 160/100mmHg 就可以手術(shù)，術(shù)前不用降壓藥。 （ 3）腎臟疾?。狠p、中度腎功能損害者，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，也可以行手術(shù)。 （ 5）糖尿病：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)： ～ 、尿 糖＋～＋＋就可以手術(shù)（不用非得降到正常才行手術(shù)）；任何糖尿病人需要手術(shù)，無論 術(shù)前術(shù)后都改用胰島素。 ： （ 1）全身麻醉：未清醒者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸； （ 2）頭顱手術(shù)：無休克昏迷者，用 1530 度頭高腳低位； （ 3）頸胸部手術(shù)：用高半坐位，有利于呼吸和引流； （ 4）腹部手術(shù) : 用低半坐位，減少腹部張力； （ 5）休克的病人：用頭軀干抬高 2030 度、下肢抬高 1520 度的體位。 ：●血流豐富拆線快；不豐富拆線慢！ 頭、面、頸部在術(shù)后 4～ 5 天拆線，下腹及會陰部 6～ 7 天，上腹部、背部和臀部 7～ 9 天，四肢 10～ 12 天，減張縫線 14 天拆除。 6.●切口及愈合的分類：（必考點(diǎn)） 注：可能污染與污染切口的區(qū)別： 屈氏韌帶分上下消化道：上消化道為可能污染切口、下消化道是污染切口。 ：術(shù)后 24 小時內(nèi)發(fā)熱，為非感染性發(fā)熱，屬正?，F(xiàn)象。 ：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習(xí)慣床上排尿所致。如果還不行，必要時可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量 500ml 以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管 1～ 2 天 ，有利于膀胱功能的恢復(fù)。 ：肺膨脹不全（肺不張） 多見于上腹部手術(shù)，要鼓勵病人深呼吸，咳嗽，解除支氣管阻塞。 第 3 節(jié)：外科病人的營養(yǎng)代謝 一、外科病人的營養(yǎng)需求 （一）記住幾個數(shù)字： 2 3 ； 正常人每天每公斤體重需要 25kcal 熱量； 合并了嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷的患者，每天每公斤體重需要 3035kcal 熱量。 ●記住三個詞：體重，蛋白和淋巴細(xì)胞 注：血小板計數(shù)不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)。 蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。 創(chuàng)傷感染沒有進(jìn)食的病人，代謝的是蛋白質(zhì)； 創(chuàng)傷感染后進(jìn)食的病人，代謝的是葡萄糖； 三、外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充 ●腸內(nèi)營養(yǎng)：最常見的并發(fā)癥誤吸； ●腸外營養(yǎng)：最常見的并發(fā)癥糖代謝異常和感染（處理：拔出導(dǎo)管）的并發(fā)癥。 （ 2）長期的：采用中心靜脈插管（導(dǎo)管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈）。 （ 1）糖代謝異常：包括胰島素用量不當(dāng)引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過多引起的肝損害（脂肪肝）。 （ 2）腸外營養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。 （二）腸內(nèi)營養(yǎng) （ 1）能腸內(nèi)的絕對不用腸外營養(yǎng)； （ 2）最常見的并發(fā)癥是誤吸，還可以有腹瀉腹脹。 2. 診斷： 肌紅蛋白尿：是診斷擠壓綜合征的特異性表現(xiàn)。 第 4 節(jié)：外科感染 一、概論 一、感染發(fā)生的原因 ： 人體易感染的因素里記住一個條件感染：就是在全身抗感染能力降低的條件下，本來在人體內(nèi)沒有致 病的致病