美沙酮維持治療臨床常見(jiàn)問(wèn)題及其處理-展示頁(yè)
2025-01-17 06:39本頁(yè)面
【正文】 因作用時(shí)間短 ，4－ 5小時(shí) ， 波動(dòng)較大 ， 反復(fù)用藥可多次獲得不同程度的欣快感 ? 美沙酮?jiǎng)t相反 ， 故欣快感不強(qiáng)烈 ， 反復(fù)用藥和大劑量使用也無(wú)明顯的欣快感 ? 足劑量的美沙酮可以阻斷海洛因的欣快感 美沙酮的藥理學(xué)特性與臨床觀察 （海洛因） 功能性狀態(tài) （美沙酮） 功能性狀態(tài) 欣快 一般 惡心 上午 下午 天數(shù) （超量） 0123456789欣快感程度混合 男 女分組欣快感程度均數(shù)比較海洛因美沙酮三種物質(zhì)強(qiáng)化特性比較 N. K. Mello, M. P. Bree, and J. H. Mendelson, Buprenorphine, Heroin, and Methadone: Comparison of Relative’ Reinforcing Properties / NIDA Research Monograph 49, March 1984 劑量增加 丁丙諾啡 海洛因 美沙酮 每次注射劑量 反應(yīng)/注射（突破點(diǎn)） 目前美沙酮維持臨床用藥特點(diǎn) ? 引入期：第 15— 30天，特別是前 7天 ? 劑量從小到大，戒斷癥狀控制不夠理想 ?耐受性不明，劑量不可能準(zhǔn)確 —— 客觀存在 ? 病人抱怨，醫(yī)生擔(dān)心，病人依從性不好 ?處理不當(dāng)，醫(yī)患關(guān)系緊張，病人可能脫失 — 耐心細(xì)致 ? 病人合并使用海洛因或其它藥物行為明顯 ?為緩解戒斷癥狀，不計(jì)后果 —— 反復(fù)充分告知風(fēng)險(xiǎn) ? 90％死亡病例發(fā)生在用藥頭 3天 ?多發(fā)生于美沙酮作用的高峰期之后數(shù)小時(shí) —— 合并使用海洛因 ?多發(fā)生在家中、賓館和朋友處 —— 合并使用海洛因 美沙酮中毒的高危險(xiǎn)因素 某些病人可能存在美沙酮中毒的高危險(xiǎn)因素，特別是在引入期，常見(jiàn)的高危險(xiǎn)因素有： ? 病人第一次用美沙酮，且病人的醫(yī)療和藥物濫用情況不明 ? 病人為多藥濫用者 —— 特別是合并鎮(zhèn)靜催眠藥 ? 病人的耐受性不明 —— 完成脫毒治療者 ? 病人有美沙酮或其它藥物過(guò)量史 —— 人格及行為特征 ? 病人有呼吸系統(tǒng)疾病 —— 哮喘史 ? 病人有肝臟疾病 —— 各型急慢性肝炎 ? 病人使用肝藥酶抑制劑 如果發(fā)現(xiàn)病人存在有過(guò)量的危險(xiǎn) ， 應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行尿檢和體檢 ， 以尋找相關(guān)的依據(jù) 。 在建立治療關(guān)系前 ， 允許足夠的咨詢(xún)時(shí)間 ， 治療的第 3－4天避免增加劑量 ， 第 3天應(yīng)訪談病人 。 與美沙酮相關(guān)的死亡， 90％是因?yàn)楹喜⑹褂闷渌幬? 死亡率 /美沙酮 /合并用藥關(guān)系 J Clin Pathol. 2022 April。 預(yù)后： ? 一年后大部分病人會(huì)穩(wěn)定的保留在治療程序中 ? 僅有不到 10%的病人有可能停藥并保持操守 美沙酮停藥或遞減與戒斷癥狀問(wèn)題 ? 病人反映美沙酮的戒斷癥狀重和“難斷”是因?yàn)椋? ? 突然中斷維持劑量（足劑量）的美沙酮，沒(méi)有遞減過(guò)程 ? 在特定場(chǎng)合下的特定表達(dá)方式（說(shuō)法） ? 遞減治療時(shí)美沙酮的戒斷癥狀強(qiáng)度僅為海洛因的 1/81/4，但時(shí)間延長(zhǎng) 耐受水平 美沙酮用量 依賴(lài)程度 治療天數(shù) 012345678910戒斷癥狀程度混合 男 女分組戒斷癥狀程度均數(shù)比較海洛因美沙酮美沙酮的最適 （ 足 ） 劑量問(wèn)題 美沙酮過(guò)量： 過(guò)量的癥狀與體征 ? 過(guò)度鎮(zhèn)靜 （ 打瞌睡 、 昏昏欲睡 ） ， 瞳孔縮小 （ 針尖樣 ） ， 皮膚瘙癢 /撓癢 ， 血壓過(guò)低 ， 呼吸抑制 （ 重度過(guò)量 ） ， 精神壓抑 ， 面赤 ， 痙攣 ，中度欣快 /興奮 （ 暫時(shí)性 ） 美沙酮維持治療劑量： 治療范圍： 沒(méi)有戒斷癥狀和過(guò)量表現(xiàn) ， 基本上沒(méi)有渴求感 ， 不使用毒品和其它藥品 ， 尿嗎啡檢測(cè)陰性 美沙酮?jiǎng)┝坎粔?（ 戒斷癥狀 ） ： 主觀癥狀： 渴求感 ， 焦慮 ， 抑郁 ， 煩躁不安 ， 急惹 ， 乏力 ， 失眠 ，寒熱交替 客觀體征： 使用毒品 ， 瞳孔擴(kuò)大 ， 豎毛 （ 雞皮征 ） ， 出汗 ， 肌肉震顫 ， 腹瀉 ， 嘔吐 ， 焦慮表現(xiàn) ， 發(fā)熱 ， 心動(dòng)過(guò)速 ， 血壓增高 美沙酮足劑量的判斷方法 ? 病人主訴： ? 我的劑量壓不住我的癮 ——不夠 ? 我半夜會(huì)發(fā)癮醒來(lái) ——不夠 ? 我早上起來(lái)感到不舒服 ——不足 ? 我工作時(shí)老打瞌睡 ——過(guò)量 ? 醫(yī)生評(píng)定： ? 戒斷癥狀評(píng)分 ——0分 ? 渴求感評(píng)分 ——小于 3分 ? 飽度評(píng)分 ——10－ 11分 ? 功能狀態(tài)評(píng)估 ——正常 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查： ? 尿嗎啡檢測(cè) ——絕大多數(shù)為陰性 ? 血藥濃度測(cè)定 ——正在研究 美沙酮?jiǎng)┝颗c非法物質(zhì)使用關(guān)系 ? 4050mg/d時(shí)偷吸現(xiàn)象較高 ? 80100mg/d時(shí)偷吸現(xiàn)象較低 ? 4050mg/d時(shí)尿檢陽(yáng)性率較高 ? 80100mg/d時(shí)尿檢陽(yáng)性率較低 自我報(bào)告藥物使用 尿檢結(jié)果 周 陽(yáng)性率 每周偷吸次數(shù) 4050毫克美沙酮（ 54人） 80100毫克美沙酮（ 57人） 美沙酮?jiǎng)┝颗c海洛因使用的關(guān)系 劑量加大 偷吸減少 阿片受體阻斷不全 加用海洛因有快感 經(jīng)常用用找找感覺(jué) 充分阻斷阿片受體 加用海洛因無(wú)感覺(jué) 偶爾用用了了心愿 海洛因使用率 未來(lái) 30天海洛因的使用（使用現(xiàn)行美沙酮?jiǎng)┝康?407美沙酮病人） 美沙酮?jiǎng)┝? 美沙酮維持治療效果：病人、進(jìn)步、服務(wù)于成果 美沙酮平均劑量變化趨勢(shì)（美國(guó)） 呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì) 平均劑量分段變化特點(diǎn)（美國(guó)） 小劑量美沙酮維持病人 ? 特點(diǎn)： ? 尿檢陰性 ? 依從性好 ? 機(jī)理： ? 補(bǔ)充
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