【正文】 與要點(diǎn)的遵從程度（即，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。 是本輪醫(yī)院評(píng)審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)之一。 目前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全現(xiàn)狀Background 隨機(jī)調(diào)閱 1984年紐約州 51家醫(yī)院共 30,121本病歷，采二階段病 歷 回顧法 %住院病人遭受醫(yī) 療 不良事件 (adverse events) %的醫(yī) 療 不良事件來(lái)自疏忽 (negligence) %的醫(yī) 療 不良事件導(dǎo)致病人死亡 上海醫(yī)院手術(shù)室失火 評(píng)審方式與方法 ? 常規(guī)方法：文檔審查 ? 現(xiàn)場(chǎng)檢查：包括追蹤檢查法學(xué) ? 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)： DRGs，負(fù)性事件 ? 社會(huì)評(píng)價(jià)：第三方滿意度測(cè)評(píng) ? 其他方法 追蹤檢查方法學(xué) Tracer Methodology 追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)：是通過(guò)跟蹤病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì) ,評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。 ? 可及性：醫(yī)療服務(wù)不取決于年齡、性別、種族、信仰、地理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差別，即一視同仁。 ? 適宜性：根據(jù)需要和循證醫(yī)學(xué)原則提供服務(wù)和干預(yù)。追蹤檢查方法學(xué) Tracer Methodology 房振勝 醫(yī)療質(zhì)量 ? 世界衛(wèi)生組織（ WHO）認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)包括以下六個(gè)方面： ? 安全性：避免或減少醫(yī)療服務(wù)造成直接或潛在的傷害。 ? 有效性：顧客得到期望的和滿意的效果。 ? 顧客參與：給顧客參與醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和決策的條件和機(jī)會(huì)。 ? 效率：以最小的投入為顧客提供最大的健康收益。 突出 “ 病人安全 ” 和 “ 以病人為中心 ” 的服務(wù)理念。 追蹤者方法學(xué) 1 追蹤者提供方法學(xué)以評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序 2 跟蹤一位個(gè)別的病人在醫(yī)院的治療路徑從開始到 結(jié)束 追蹤方法學(xué)的內(nèi)涵 ? （一） 以 “ 病人 為 中心 ” 的服務(wù)理念，從 “ 病人 ” 實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì) ? （二）是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性 ? （三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、 權(quán)益 及 隱私 的保護(hù)、醫(yī)院感染 的 控制 。 追蹤方法分類 個(gè)案追蹤 通過(guò)對(duì)病人的追蹤，來(lái)了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院職能部門所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性怎樣？由誰(shuí)進(jìn)行監(jiān)管？監(jiān)管效果如何？怎樣落實(shí)效果評(píng)價(jià)？ 系統(tǒng)追蹤 – 如：高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。 進(jìn)入 PDCA循環(huán)。 ? 60%檢查工作是對(duì)各個(gè)部門的追蹤檢查完成的，所以我們不僅需要了解追蹤檢查的方式方法、追蹤檢查的流程，更重要的是如何按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范日常工作，不在追蹤環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問(wèn)題。 臨床科室： 檢查方法（一） ，參加 1次教學(xué)查房過(guò)程。 檢查方法（二） 、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、停水、成批傷 /病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。 檢查方法（三） ： ① 隨機(jī)詢問(wèn)病人 :對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受； ② 隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級(jí) /職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。 檢查方法（四） ※※※ ： 追蹤檢查之一 ：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí) → 了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況 → 醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn) → 是否考核合格和授權(quán) → 有無(wú)監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之三 ：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單 → 選擇賠付金額較多的 5個(gè)病例 →醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案 → 詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí) → 調(diào)閱該 5個(gè)病人的歸檔病例 → 檢查討論、整改意見(jiàn) → 追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。 追蹤檢查之五 ：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人 → 調(diào)閱該病人的住院病歷 → 核實(shí)不良事件的處理情況 → 詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率 → 追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄 → 查職能部門相關(guān)制度 → 查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄 → 查職能部門的監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之七：門診追蹤 ：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。 ：有無(wú)各種突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。 。 。 。 追蹤檢查之八 ： 急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人 → 分診、掛號(hào) → 候診 → 診療接待 →急診檢查 → 急會(huì)診（多學(xué)科、時(shí)限、資質(zhì)） → 取藥或留觀或住院等全過(guò)程，并詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。 追蹤檢查之九 ： 重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷→ 檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn) → 轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄 → 聯(lián)合查房記錄→ 危重程度評(píng)分記錄 → 呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問(wèn) → 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問(wèn) → 進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施 → 多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行 → 尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問(wèn) → 心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問(wèn) → 職能部門對(duì)