【正文】 血管、神經(jīng)干、淋 巴結(jié)等 三、腹部結(jié)構(gòu)的配布特點(diǎn) 第二節(jié) 腹部的應(yīng)用解剖 一、肝 肝上面隆凸稱膈面，被鐮狀韌帶分為左、右兩葉 —— 肝左葉 、 肝右葉 。 肝呈楔形。 （一） 肝的外形及毗鄰 1. 肝的外形 肝下面又稱臟 面，有 H形溝，其橫溝稱 肝門 ，有肝固有動(dòng)脈、肝管和肝門靜脈等進(jìn)出肝。 2. 肝的毗鄰 （ 1）肝的膈面：與膈相鄰，并以冠狀韌帶、鐮狀韌帶與其相連。 （ 2）依照影像診斷和外科手術(shù)的需要，按 Glisson系統(tǒng)和肝靜脈的走行，將肝分為五葉六段。 此裂內(nèi)有肝中間靜脈走行，分肝為左、右半肝，直接分開相鄰的右前葉（ SⅤ 和 SⅧ ）與左內(nèi)葉（ SⅣ a和 SⅣ b）。 此裂分左半肝為左內(nèi)葉（ SⅣ ） 和左外葉（ SⅡ 和 SⅢ ）。 此裂分左外葉為上段（ SⅡ ）和下段（ SⅢ ）。 此裂分右半肝為右前葉（ SⅤ 和 SⅧ ）與右后葉（ SⅥ 和SⅦ ） 右段間裂：肝臟面為橫溝右端與肝右緣中點(diǎn)的連線，轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂，相當(dāng)于肝門靜脈右支的延長線。 2．肝門靜脈分支 肝門靜脈一般分為左、右支入肝，在分支前口徑稍膨大稱肝門靜脈竇。 ? 肝大靜脈有肝左靜脈、肝中間靜脈和肝右靜脈 ? 肝小靜脈有肝右后靜脈和尾狀葉靜脈等 （四）肝靜脈及其屬支 肝靜脈及其屬支 二、胰和肝外膽道 1. 胰 pancreas 的位置、形態(tài)及毗鄰 （一）胰 胰 可分為頭、頸、體和尾 4部。胰體橫過下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、左腎上腺和左腎前方，胰尾抵達(dá)脾門。 ? 一般型 約占 74%，分型標(biāo)準(zhǔn)：胰頭低于胰體，而胰體又低于胰尾；在連續(xù)橫斷層面上，各斷面只切到一部分胰組織。 2. 胰的分型 （二） 肝外膽道 1. 肝總管 由肝左、右管匯合而成，行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，其下端與膽囊管匯合成膽總管。 分為： 2. 膽囊 gallbladder 膽囊底 膽囊體 膽囊頸 膽囊管 3. 膽總管 mon bile duct 膽總管行向下與胰管合為 肝胰壺腹 ，開口于 十二指腸大乳頭 。 肝胰壺腹括約肌 三、腎、腎上腺和脾 （一） 腎 內(nèi)緣中部凹陷，稱 腎門 ，是腎血管和腎盂等結(jié)構(gòu)出入的部位。 1. 腎 kidney 的形態(tài) 實(shí)質(zhì)性器官，形似蠶豆，左右各一。 成年人的兩腎位于 腹膜后間隙 、脊柱兩旁，呈 “ 八 ” 字形排列，通常為左高右低。 3. 腎的血管與腎段 腎動(dòng)脈 腎靜脈 上前 下前 上 下 后 腎段動(dòng)脈及腎段 （二）腎上腺和脾 1. 腎上腺 位置 腹膜后，腎上內(nèi)方，腎筋膜 腎上腺 ? 位置：第 9～ 11肋的深面，其長軸與第 10肋方向基本一致 2. 脾 ? 外形 膈、臟兩面（ 臟面凹陷中央有脾門） 前、后兩端 上、下兩緣 （上緣有 23個(gè)脾切跡是觸診脾的標(biāo)志） 膈面 臟面 四、腹膜 ? 網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊 ? 系膜 ? 韌帶 ? 皺襞 （一）腹膜形成的結(jié)構(gòu) （ 1）小網(wǎng)膜 （ 2）大網(wǎng)膜 肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶 (3)網(wǎng)膜孔 位置與交通 網(wǎng)膜孔 及其邊界 (1)腸系膜 mesentery (2)闌尾系膜 （ 3）橫結(jié)腸系膜 （ 4）乙狀結(jié)腸系膜 3. 韌帶 （ 1）肝的韌帶 1）鐮狀韌帶 2）冠狀韌帶 3）左三角韌帶 4）右三角韌帶 (2)胃的韌帶 1）肝胃韌帶 2）胃脾韌帶 3）胃結(jié)腸韌帶 4）胃膈韌帶 (3)脾的韌帶 1）胃脾韌帶 2）脾腎韌帶 3）膈脾韌帶 （二）腹膜隱窩和陷凹 腹后壁的隱窩 ：十二指腸上隱窩 、十二指腸下 隱窩 、肝腎隱窩等 直腸子宮陷凹 膀胱子宮陷凹 女性 男性 直腸膀胱陷凹 盆腔的陷凹 (2)盲腸后隱窩 (3)乙狀結(jié)腸間隱窩 (4)肝腎隱窩 (2)盲腸后隱窩 (3)乙狀結(jié)腸間隱窩 (4)肝腎隱窩 (1)十二指腸空腸隱窩 十二指腸上隱窩 十二指腸下隱窩 陷凹 ? 通常以橫結(jié)腸及其系膜為界 ,分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū) ? 結(jié)腸上區(qū)又以肝為界分為肝上間隙和肝下間隙。 （三）腹膜腔分區(qū)和間隙 （ 1）肝上間隙 （ 2）肝下間隙 借肝圓韌帶分左、右肝下間隙，左下再以小網(wǎng)膜分前后。 （三）腹膜腔分區(qū)和間隙 （ 1）左結(jié)腸旁溝 （ 2）右結(jié)腸旁溝 （ 3）右腸系膜竇 （ 4）左腸系膜竇 五、腹膜后間隙與門腔間隙 ? 腎前間隙 ? 腎周間隙 ? 腎后間隙 （一）腹膜后間隙 腹膜后間隙 肝尾狀突和乳頭突 網(wǎng)膜孔 門腔淋巴結(jié) 門腔血管 肝外膽管 （二）門腔間隙 ? 門腔間隙內(nèi)有肝尾狀突和乳頭突， CT和 MRI圖像易誤認(rèn)為胰頭、門腔淋巴結(jié)或肝外病變。 ? 門腔間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)眾多且常見變異，是影像學(xué)診斷中易誤診處。 第三節(jié) 腹部結(jié)構(gòu)斷面的解剖學(xué)特點(diǎn) 一、肝的橫斷面解剖學(xué)特點(diǎn) 以下腔靜脈為中心作相互垂直的冠狀軸和矢狀軸，以左右方向的冠狀軸為參照物： （一）肝靜脈與下腔靜脈的方位關(guān)系 肝左靜脈位于下腔靜脈的左前方 45176。 肝右靜脈位于下腔靜脈的右后方 15176。 ? 肝靜脈走行于肝葉或肝段間，肝門靜脈分支則出現(xiàn)于肝葉和肝段內(nèi)。 ? 肝靜脈及其屬支較直，橫斷層面上多呈圓形或橢圓形；而肝門靜脈及其分支多呈彎曲狀，故斷面也常呈不規(guī)則形。 ? 在超聲圖像上，肝靜脈看不到管壁回聲，而肝門靜脈的管壁回聲較強(qiáng)。 肝門靜脈左支矢狀部層面 :左內(nèi)葉為 SⅣa ； 肝門靜脈左支矢狀部出現(xiàn)后的層面 :左內(nèi)葉為 SⅣb ； 膽囊消失后層面 :無左半肝（ SⅡ 、 SⅢ 和 SⅣ ）。 4. 尾狀葉 ? 腹腔結(jié)構(gòu)配布發(fā)生較大變化的轉(zhuǎn)折平面 ? 緊鄰該平面下方的是膽囊、左腎、胰體和網(wǎng)膜孔等首次出現(xiàn)的層面 ? 肝的斷面逐漸縮小，肝內(nèi)管道明顯變細(xì) ? 右段間裂出現(xiàn)的平面 ? 第 3 肝門的標(biāo)志平面 ? 識(shí)別肝左、右管的重要平面 （五） 肝門平面在腹部橫斷層面中的標(biāo)志意義 二、胰的橫斷面解剖學(xué)特點(diǎn) 胰右端的膨大部分，橫斷層面上呈圓形或橢圓形，胰頭右側(cè)的十二指腸降部及其后方的下腔靜脈是確認(rèn)胰頭的標(biāo)志。肝門靜脈或腸系膜上靜脈左側(cè)壁是區(qū)分胰頸與胰體的標(biāo)志 . 2. 鉤突 正常鉤突向左延伸部分不應(yīng)超過腸系膜上動(dòng)脈橫徑的一半，如果鉤突與腸系膜上動(dòng)脈間脂肪線消失，鉤突延伸至腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)或腸系膜上動(dòng)脈移位超過鄰近椎體的左緣，均應(yīng)考慮為病理情況。 脾動(dòng)靜脈 管徑較粗且恒定，在 B超和 CT圖像上時(shí)確認(rèn)胰的重要標(biāo)志。膽囊壁光滑，薄厚均勻，厚度 1~2cm， 超過 3mm為增厚。斷面結(jié)構(gòu)由周圍的腎皮質(zhì)和中間的 3～ 5個(gè)腎椎體