【正文】 事故 指器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。 ? 以肢體缺失或功能障礙為例：（ 1）四肢癱，肌力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)； （ 2）單肢癱，肌力三級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（ 3）肩、肘、腕關(guān)節(jié)之一功能完全喪失；（ 4）利手全肌癱，肌力三級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（ 5）一手拇指缺失，另一手拇指功能喪失 50%以上；（ 6）一手拇指缺失或無功能，另一手除拇指外三指缺失或無功能，不能手術(shù)重建功能；（ 7）雙下肢肌力三級(jí)以下，臨床判定不能恢復(fù)。 又分為五等： ? 1． 三級(jí)甲等醫(yī)療事故 ? 指存在器官缺失 、 大部分缺損 、 畸形情形之一 ， 有較重功能障礙 ， 可能存在一般醫(yī)療依賴 ， 生活能自理 。 ? 以肢體缺失或功能障礙為例：（ 1）單肢肌力二級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（ 2）雙前臂缺失；（ 3）雙下肢癱；（ 4）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能正常，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（ 5）雙拇指完全缺失或無功能；（ 6）雙膝以下缺失或無功能，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（ 7）一側(cè)下肢膝上缺失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（ 8）一側(cè)膝以下缺失，另一側(cè)前足缺失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（ 9）雙足全肌癱，肌力二級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)。 ? 4． 二級(jí)丁等醫(yī)療事故 ? 指存在器官缺失 、 大部分缺損 、 畸形情形之一 ， 有嚴(yán)重功能障礙 ， 可能存在一般醫(yī)療依賴 ， 生活能自理 。 殘疾程度相當(dāng)于四級(jí)傷殘 。 ? 以肢體缺失或功能障礙為例：（ 1）四肢癱 ,肌力三級(jí)或截癱、偏癱，肌力三級(jí)以下，臨床判定不能恢復(fù)；（ 2）雙上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失、雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失，不能裝配假肢；（ 3）肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)中有四個(gè)以上（含四個(gè)）關(guān)節(jié)功能完全喪失。 ? 2． 二級(jí)乙等醫(yī)療事故 ? 指存在器官缺失 、 嚴(yán)重缺損 、 嚴(yán)重畸形情形之一 ， 有嚴(yán)重功能障礙 ， 可能存在特殊醫(yī)療依賴 ， 或生活大部分不能自理 。 殘疾程度相當(dāng)于二級(jí)傷殘 。 ? （ 二 ） 二級(jí)醫(yī)療事故 ? 指造成患者中等殘廢 、 器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙 。 如植物人狀態(tài)；極重度智能障礙；臨床判定不能恢復(fù)的昏迷；臨床判定自主呼吸功能完全喪失 ， 不能恢復(fù) ， 靠呼吸機(jī)維持；四肢癱 ， 肌力 0級(jí) ， 臨床判定不能恢復(fù) 。 其中又分為兩等： ? 1． 一級(jí)甲等醫(yī)療事故 ? 患者死亡 。因此，醫(yī)療糾紛包含了醫(yī)療事故，但醫(yī)療糾紛不等于醫(yī)療事故。正確認(rèn)識(shí)和處理醫(yī)療糾紛需十分慎重，在尚未進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或鑒定結(jié)論尚未作出時(shí)，不能輕率地認(rèn)定醫(yī)療糾紛就是醫(yī)療事故。 ? 三 、 醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的關(guān)系 ? 醫(yī)療事故是引起醫(yī)療糾紛的常見原因，但醫(yī)療糾紛并不等同于醫(yī)療事故。診療活動(dòng)范圍始自患者在醫(yī)院掛號(hào)直至醫(yī)療期滿結(jié)束。診療過失與不良后果間的因果關(guān)系可能是唯一的，也可能病人本身的疾病或其他因素也構(gòu)成了原因，必須具體問題具體分析。沒有違法行為，即使出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果也不屬醫(yī)療事故；反之，即使存在違法行為，未造成患者人身傷害后果的，同樣不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。 ? （ 四 ） 不良醫(yī)療后果與診療過失行為之間必須存在因果關(guān)系 ? 診療過失行為與不良醫(yī)療后果之間的內(nèi)在的、直接的因果關(guān)系是構(gòu)成醫(yī)療事故的必要條件。 ? 對(duì)死亡案件，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的尸體解剖，并由有資格的病理科醫(yī)生或法醫(yī)根據(jù)尸體剖驗(yàn)情況，明確死因，并結(jié)合臨床資料，綜合分析死亡原因以及死亡與醫(yī)療過失行為的關(guān)系（如果存在過失行為的話）。 殘疾的確認(rèn)和分級(jí)按國家有關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)鑒定 。 ? （ 三 ） 危害性 ? 危害性指其診療過失行為所造成的不良醫(yī)療后果 ， 必須是造成患者相當(dāng)程度的實(shí)際損害 ， 如造成患者死亡 、 殘疾 、 器官組織損傷功能障礙以及明顯人身傷害 。 術(shù)后患者感覺膝部疼痛不減復(fù)診 ， 該醫(yī)生未作進(jìn)一步檢查 ， 簡單告知患者過幾天就會(huì)好的 。 ? ? 指行為人雖然能夠或者已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能給患者造成的危害后果 ， 但輕信自己的技術(shù) 、 經(jīng)驗(yàn)或有利的客觀條件 ， 由于判斷或行為上的失誤致使不良醫(yī)療后果發(fā)生 。 ? ? 指在診療護(hù)理過程中發(fā)生的 ， 行為人的職稱和崗位責(zé)任要求應(yīng)當(dāng)預(yù)見到和可以預(yù)見到自己的行為可能對(duì)患者造成危害 ， 因疏忽大意未能預(yù)見到 ， 或?qū)τ谖：颊呱?、 健康的不當(dāng)做法 ， 應(yīng)當(dāng)做到有效的防范 ， 由于疏忽大意而未能做到 ， 而出現(xiàn)了不良醫(yī)療后果 。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須有診療護(hù)理過失行為 ， 該過失必須是非故意的或意外的 ， 否則就不再是醫(yī)療事故 ， 而是故意殺人或故意傷害 。這些制度和常規(guī)是各類醫(yī)療單位及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行的。 ? （ 二 ） 違法性 ? 違法性指醫(yī)方診療過程中存在違反有關(guān)的法律、法規(guī)、診療護(hù)理制度或技術(shù)操作規(guī)程的過失行為。如在遇到危急病人時(shí) ， 由于急救設(shè)備維護(hù)不良 ， 不能使用而延誤了搶救時(shí)機(jī) ， 造成病人死亡的后果 。 醫(yī)務(wù)人員 ，指經(jīng)過考核并經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或認(rèn)可 ， 取得相應(yīng)資格和執(zhí)業(yè)證書的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員和經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)允許開業(yè)的個(gè)體醫(yī)務(wù)人員 。 ? （ 一 ） 行為主體 ? 造成不良醫(yī)療后果的行為主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 。 ? 二 、 醫(yī)療事故的概念與特點(diǎn) ? 根據(jù) 2022年 4月 4日國務(wù)院第 315號(hào)令頒布的同年 9月 1日開始實(shí)施的 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 第二條規(guī)定 ， 醫(yī)療事故 （ medical negligence或 medical malpractice） 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中 ， 違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 、 法規(guī) 、 部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范 、 常規(guī) ， 過失造成患者人身損害的事故 。 ? （ 三 ） 不良后果發(fā)生的場所 ? 發(fā)生不良醫(yī)療后果的場所必須在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 上至三級(jí)甲等醫(yī)院 、 ?？漆t(yī)院 ，下至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 社區(qū)衛(wèi)生中心 、 婦幼保健院 、 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門 、 防疫站所 ， 甚至合法經(jīng)營的個(gè)體診所等 。 該損傷與醫(yī)療活動(dòng)無關(guān) ， 不屬于不良醫(yī)療后果 ， 因此 ， 該事件也不構(gòu)成醫(yī)療糾紛 。這些不良后果應(yīng)是與醫(yī)療活動(dòng)有關(guān)的內(nèi)容 ， 而與醫(yī)療活動(dòng)無關(guān)的糾紛則不屬于醫(yī)療糾紛 。第十九章 醫(yī)療糾紛鑒定 第一節(jié) 概 述 ? 一 、 醫(yī)療糾紛的概念與特點(diǎn) ? 醫(yī)療糾紛（ medical tangle），指在醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方因?qū)υ\療護(hù)理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生糾紛和爭議，要求追究醫(yī)方責(zé)任和賠償，在事實(shí)真相未查明之前而向衛(wèi)生行政管理部門提出處理或向司法機(jī)關(guān)提請(qǐng)民事訴訟。 ? 醫(yī)療糾紛是發(fā)生于醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患之間的特殊民事糾紛 ， 根據(jù)其概念 ， 醫(yī)療糾紛具有以下特點(diǎn)： ? （ 一 ） 存在不良醫(yī)療后果 ? 患者或患者家屬確認(rèn)或者懷疑其發(fā)生了不良醫(yī)療后果 ， 諸如死亡 、 殘疾 、 器官功能障礙 、 增加痛苦 、 延長醫(yī)療時(shí)間或增加了醫(yī)療費(fèi)用 、 以及其它的人身傷害等 。 如活動(dòng)自如的住院病人自行外出時(shí) ， 遭遇交通事故致脛腓骨骨折 ， 經(jīng)治療遺留部分功能障礙 ， 達(dá)到十級(jí)傷殘 。 ? （ 二 ） 不良醫(yī)療后果發(fā)生的時(shí)間 ? 不良醫(yī)療后果發(fā)生時(shí)間可在患者就診期間的每個(gè)環(huán)節(jié) ， 如門急診候診時(shí) 、 就診時(shí) 、留觀觀察期 、 住院治療期 、 手術(shù)過程中等 。 ? （ 四 ） 糾紛的不可調(diào)解性 ? 醫(yī)患雙方未能或不可能通過協(xié)商調(diào)解解決糾紛。 ? 醫(yī)療事故的特點(diǎn)或形成要素：根據(jù)上述概念 ， 構(gòu)成醫(yī)療事故必須具備下列五個(gè)條件 。 所謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)各級(jí)政府批準(zhǔn) 、 認(rèn)可的從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的單位和個(gè)體開業(yè)診所 。 由于醫(yī)療行為是群體活動(dòng) ， 構(gòu)成醫(yī)療事故的行為主體還包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的管理人員 、 后勤服務(wù)人員 ， 因?yàn)樗麄兊倪^失行為 ， 可能直接或間接與不良醫(yī)療后果的產(chǎn)生有關(guān)系 。 ? 非醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)給患者造成不良后果的，由于其醫(yī)療活動(dòng)未經(jīng)有關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，與患者之間不存在法律上認(rèn)可的醫(yī)患關(guān)系，屬非法行醫(yī)，不屬于醫(yī)療事故法律責(zé)任的主體，因此不屬醫(yī)療事故。這里所指的診療規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)，可以是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，由衛(wèi)生行政主管部門頒布的，也可以是各級(jí)醫(yī)院根據(jù)自己實(shí)際情況參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定而在內(nèi)部發(fā)布執(zhí)行的，還可以是約定俗成的。目前我國已有許多有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，如 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 、 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 藥品管理法 》 、 《 刑法 》 、 《 民法 》 等，醫(yī)學(xué)各科或各專業(yè)的絕大多數(shù)診療護(hù)理活動(dòng)衛(wèi)生主管部門都有成文的規(guī)章制度或規(guī)程、常規(guī)，供有關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行，或在相關(guān)的教科書、參考書上載明。 這種過失包括疏忽大意的過失和過于自信的過失 。 如腹部外科手術(shù)病人 ， 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后觀察不仔細(xì) 、 不嚴(yán)密 ， 對(duì)傷口局部滲出液的形狀 、 數(shù)量及全身一般狀況檢查結(jié)果 （ 如外周血常規(guī)異常等 ） 未加重視 ， 導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)腹腔感染不能及時(shí)發(fā)現(xiàn) ， 未能采取積極有效的措施 ， 延誤治療致使患者出現(xiàn)感染性休克而死亡 。 如一例啤酒瓶爆裂致碎玻璃進(jìn)入膝部軟組織內(nèi)的傷者 ， 接診醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行清創(chuàng) ， 直視下取出多個(gè)玻璃碎片 ， 自認(rèn)為已將所有碎玻璃取出而縫合 。 過了數(shù)周 ， 傷者出現(xiàn)行走時(shí)膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛 ， 遂前往其他醫(yī)院就診 ， 接診醫(yī)生了解情況后 ， 囑攝片 ， 發(fā)現(xiàn)其膝部軟組織內(nèi)仍有多個(gè)碎玻璃 ， 部分已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi) ， 遂行手術(shù)取出 ， 但仍有少數(shù)玻璃碎片因位置太深未能取出而遺留在體內(nèi) 。 這里所述殘疾 ， 指在治療終結(jié)后 ， 傷者全部或部分勞動(dòng)能力的永久喪失 。 器官組織損傷功能障礙以及明顯人身傷害的確認(rèn) ， 要有客觀的檢查結(jié)果或經(jīng)過調(diào)查證實(shí) ， 鑒定時(shí)應(yīng)明確不良后果是原有疾病或損傷造成的還是違法行為造成的或是其他原因造成的 。由于醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的部分死亡事件與醫(yī)療并無關(guān)系，也非疾病的自然轉(zhuǎn)歸，而是他殺或自殺導(dǎo)致的死亡，因此，處理死亡案件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖（包括毒物分析）而不致引起誤診、漏診。有時(shí)患者的不良醫(yī)療后果并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療過失行為所引起，或者說雖然醫(yī)方有醫(yī)療過失，但未造成患者的不良后果。不良后果與診療過失行為之間的因果關(guān)系，不能只看表面上的時(shí)間先后次序，而應(yīng)從疾病的發(fā)生、發(fā)展直至死亡的進(jìn)展中按照醫(yī)學(xué)的理論科學(xué)地進(jìn)行分析、判斷。 ? （ 五 ） 時(shí)間性 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員的過失行為必須發(fā)生在正常的診療護(hù)理過程中。另外，如患者在醫(yī)院接受檢查、診斷后或肌肉注射、輸液等治療結(jié)束后回家途中發(fā)生不良后果的，如果經(jīng)鑒定認(rèn)為其