【正文】 g(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗 HBe() HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活檢 +++ HBeAg()慢乙肝 HBeAg()/ 抗 HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活檢 ++ 非活動狀態(tài) HBsAg攜帶者 HBeAg()/ 抗 HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活檢 14 急性 HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代償期肝硬化 5年病死率 7086% 代償期肝硬化 5年病死率 1420% 青少年和成人期 510% 1225% 5年 615% 5年 2530% 嬰幼兒期 三、自然史 15 ? 發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、 ALT水平高或反復(fù)地波動、嗜酒、合并 HCV、 HDV或 HIV感染等。肝硬化患者發(fā)生 HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并 HCV或 HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù) HBeAg陽性及 HBV DNA持續(xù)高水平等 三、自然史 16 ? 乙型肝炎疫苗預(yù)防 自 2022年 6月，我國新生兒 HBV疫苗接種完全免費(fèi) 乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。單用疫苗阻斷 母嬰傳播保護(hù)率 %，聯(lián)合 HBIG 保護(hù)率 9597% 接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù) 12年 四、預(yù)防 17 ? 衛(wèi)生部 2022年 1月 28日正式印發(fā)《 20222022年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》 [衛(wèi)疾控發(fā) (2022)39號 ] ? 采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài) ? 規(guī)劃具體目標(biāo) ： 5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至 1%以下 全人群乙肝表面抗原攜帶率降至 7%以下 全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于 7%的省份在原乙肝表面抗原攜帶率基礎(chǔ)上降低 1個(gè)以上百分點(diǎn) 介紹： 20222022年全國乙型肝炎防治規(guī)劃 18 ? 傳播途徑預(yù)防 大力推廣安全注射 (包括針刺的針具 )，對牙科器 械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源 性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具 應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙 具等用品；進(jìn)行正確性教育；對 HBsAg陽性孕婦， 應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤 的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會 四、預(yù)防 19 ? 意外暴露 HBV后預(yù)防 血清學(xué)檢測：立即檢測 HBsAg、 抗 HBs、 ALT等， 并在 3和 6個(gè)月內(nèi)復(fù)查 主動和被動免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知 抗 HBs≥10mIU/ml 者，可不進(jìn)行特殊處理。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀， ALT和 AST 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn) 失代償期肝硬化： 一般屬 ChildPugh B、 C級。多有明顯肝功能失代償 五、臨床診斷 24 ㈢ 攜帶者 慢性 HBV攜帶者： 血清 HBsAg和 HBV DNA為陽性， HBeAg或抗 HBe陽性，但 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無異常 非活動性 HBsAg攜帶者： 血清 HBsAg陽性、 HBeAg 陰性 、 抗 HBe陽性或陰性 ， HBV DNA檢測不到或低 于最低檢測限， 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT 均在 正常范圍?；颊呖砂? 有血清抗 HBs、 抗 HBe和 (或 )抗 HBc陽性 另約 20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV DNA陽性 外，其余 HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性 診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷 五、臨床診斷 26 ? 生化學(xué)檢查 ALT、 AST： 一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用 血清膽紅素 (BIL)： 通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) 凝血酶原時(shí)間 (PT)：反映肝臟凝血因子合成功能 膽堿酯酶 (ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考 白蛋白 (ALB)：反映肝臟合成功能， A/G可作參考 甲胎蛋白 (AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生 HCC 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 27 ? 輕度 ：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅 12項(xiàng)輕度異常者 ? 中度 ：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間 ? 重度 ：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化 八、病理學(xué)診斷 33 ? 免疫組化法檢測可顯示肝細(xì)胞中有無 HBsAg和 HBcAg表達(dá)。 E染色病理切片 中度慢性乙型肝炎 肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯， 界面炎癥向腺泡內(nèi)發(fā)展 成 PP橋和 PVP橋 肝小葉 P P V 中央靜脈 肝細(xì)胞索 門管區(qū) 35 介紹：慢性肝炎炎癥活動度 (G)分級標(biāo)準(zhǔn) 級 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) HAI積分 0 無炎癥 無炎癥 0 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶 13 2 輕度碎屑樣壞死 變性，點(diǎn)、灶狀壞死 48 3 中度碎屑樣壞死 變性，壞死重，或見橋 形壞死 912 4 重度碎屑樣壞死 橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常 1318 36 介紹：慢性肝炎纖維化程度 (S)分期標(biāo)準(zhǔn) 期 纖維化程度 HAI積分 0 無 0 1 匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化 1 2 匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉 結(jié)構(gòu)保留 2 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化 3 4 肝硬化 4 37 ? 慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 HBV ， 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間 ? 慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵 九、治療的總體目標(biāo) 38 ? 抗病毒治療的一般適應(yīng)證： ① HBV DNA≥10 5拷貝 /ml； HBeAg()者 HBV DNA≥10 4拷貝 /ml ② ALT≥2 ULN； 如 IFN治療 ， ALT≤10 ULN， TBIL＜ 2 ULN ③ ALT＜ 2 ULN但肝組織學(xué) Knodell HAI≥4 或 ≥ G2炎癥壞死 ? 具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性且 ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證 39 ? 單項(xiàng)應(yīng)答 病毒學(xué)應(yīng)答：指血清 HBV DNA檢測不到 (PCR法 )或 低于檢測下限，或較基線下降 ≥2 log10 血清學(xué)應(yīng)答：指血清 HBeAg轉(zhuǎn)陰或 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn) 換，或 HBsAg轉(zhuǎn)陰或 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 生化學(xué)應(yīng)答：指血清 ALT和 AST水平恢復(fù)正常 組織學(xué)應(yīng)答： 指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程 度改善達(dá)到某一規(guī)定值 十一、抗病毒治療應(yīng)答 40 ? 時(shí)間順序應(yīng)答