用藥安全的創(chuàng)新思維與實踐-展示頁
2025-01-13 14:17本頁面
【正文】 B 藥品不良反應(yīng) (ADR) C 用藥錯誤 （ ME） C1 導(dǎo)致 ADE的 ME C2 未導(dǎo)致 ADE的 ME （ 包括錯誤隱患 ） ME ADR ADE 反映 ADE、 ADR及 ME之間關(guān)系的 維恩圖 從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生 ? 醫(yī)療不良事件或用藥錯誤是由一連串的失誤所造成 ， 單一的不良事件其背后隱藏的錯誤也可能不只一個 ，從醫(yī)生處方到病人用藥過程中的任一 環(huán)節(jié)出現(xiàn)些微失誤都能導(dǎo)致無可挽回的嚴(yán)重后果； ? 美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ American Society of Healthanization pharmacists, ASHP）發(fā)表的報告中指出，錯誤的發(fā)生往往是來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計、作業(yè)流程及工作條件等促使醫(yī)務(wù)人員疏于發(fā)現(xiàn)； ? 個人的疏失往往是錯誤或事故的起因，而不良的系統(tǒng)、流程、工作條件未能起到阻隔、攔截和屏蔽的作用，最終使得錯誤起因變成事故； 從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生 從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生 ? 現(xiàn)代醫(yī)療安全理念傾向于把用藥錯誤看成是系統(tǒng)的問題，是科學(xué)管理的問題，那么，在預(yù)防策略上就應(yīng)該側(cè)重于構(gòu)建健康的系統(tǒng)，在系統(tǒng)和管理的層面上控制錯誤的發(fā)生。 ? 組織管理對于安全怎么強(qiáng)調(diào)都不過分，最大限度地提高系統(tǒng)的安全性已成為亟待解決的問題。醫(yī)院藥師以往更多是運用流行病學(xué)方法進(jìn)行事件調(diào)查、統(tǒng)計和科學(xué)研究 ，但這種方法對于偶發(fā)小概率不良事件并不適用； ? 正因為如此，我們應(yīng)對用藥錯誤還缺乏有效的技術(shù)手段和工具； 他山之石可以攻玉 To minimise patient safety incidents, healthcare should learn from safetycritical industries and target the underlying systems failures David Cousins 思維的藩籬和技術(shù)的屏障 ? 例如： RCA作為 一種回顧 性 的 失誤 原因解析工具 ,在工業(yè)界已運 用 30余年 ，特別是在 高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)， 如 核電 、 航空 界等 ；
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