【正文】 臟病固有體征外，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估有無心濁音界向左擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律； ② 肺部濕性啰音：因其隨病情輕重有所改變，故應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估可聞及濕啰音的部位、范圍； ③ 發(fā)紺：評(píng)估患者是否存在發(fā)紺。 二、按護(hù)理程序舉例說明 （一）心力衰竭患者的護(hù)理（全部護(hù)理評(píng)估。 （ 2）語言溝通障礙：與腦血栓導(dǎo)致失語或構(gòu)音障礙有關(guān)。 （ 2）知識(shí)缺乏：缺乏乙、丙、丁型肝炎、艾滋病行血液、體液隔離的知 識(shí)。 （ 2）有誤吸的危險(xiǎn)：與保留胃管、鼻飼有關(guān)。 慢性疼痛：與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)。 （ 2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與胰島素分泌缺陷和（或）作用缺陷所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。 （ 4）活動(dòng)無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。 （ 2）潛在并發(fā)癥：腦出血；眼底出血。 （ 4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與尿毒癥所致厭食、惡心、嘔吐有關(guān)。 （ 2）有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢有關(guān)。 （ 5）體液過多，水腫、腹水：與肝硬化所致門靜脈高壓、低蛋白血癥有關(guān) 。 （ 3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與疼痛、嘔吐有關(guān)。 （ 1）腹痛：與消化性潰瘍病有關(guān)。 （ 4）疼痛，胸痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。 （ 2）氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。 （ 5）焦慮：與哮喘反復(fù)發(fā)作或 COPD 反復(fù)發(fā)作急性加 重有關(guān)。 （ 3）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣及變應(yīng)性炎癥有關(guān)。 附： 一、各系統(tǒng)疾病常見護(hù)理問題 （ 1）清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。如當(dāng)患者入院 后，護(hù)士要對(duì)患者生理、心理、社會(huì)等方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)這些資料判斷患者存在哪些護(hù)理問題即作出護(hù)理診斷，圍繞護(hù)理診斷制訂護(hù)理計(jì)劃，包括制訂護(hù)理措施，并對(duì)執(zhí)行后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 ，無論護(hù)理對(duì)象是個(gè)人、家庭還是社區(qū)，無論護(hù)理工作的場(chǎng)所是醫(yī)院、診所還是老入院，護(hù)士都可以運(yùn)用護(hù)理程序提供護(hù)理服務(wù)。 5 、患者家屬以及其他健康保健人員之間相互作用、相互影響為基礎(chǔ)的。 （六）護(hù)理程序具有如下特性 者為中心的整體護(hù)理，針對(duì)患者具體需要提供個(gè)體化的護(hù)理。 （五）評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)是將患者的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并作出判斷的過程。所有的護(hù)理診斷都要通過實(shí)施各種護(hù)理措施得以解決。例如，目標(biāo)： 4 日后患者借助雙拐能行走 100 米。制定目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，并且在護(hù)理程序的最后一步評(píng)價(jià)時(shí)，可以用目標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 （三）護(hù)理計(jì)劃 制訂計(jì)劃是護(hù)理程序的第三步 ，制訂計(jì)劃包括四個(gè)步驟： 當(dāng)患者出現(xiàn)多個(gè)護(hù)理診斷時(shí)，需要對(duì)這些診斷（包括合作性問題）進(jìn)行排序，確定解決問題的優(yōu)先順序， 以便根據(jù)健康問題的輕、重、緩、急安排護(hù)理工作 。例如，潛在并發(fā)癥：肺栓塞； PC：電解質(zhì)紊亂； PC: 腦血管意外。 合作性問題有其固定的陳述方式，即 “ 潛在并發(fā)癥： ” 。這里之所以指“ 一些 ” 并發(fā)癥， 含義在于并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題，有些可以通過護(hù)理措施預(yù)防和處理的，則屬于護(hù)理診斷， 如長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致皮膚受壓，可提出 “ 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ” 的護(hù)理診斷。如知識(shí)缺乏：缺乏潰 瘍病飲食方面的知識(shí)。 二部分陳述多用于 “ 有 ?? 危險(xiǎn) ” 的護(hù)理診斷。 （ 2） 二部分陳述：亦有人主張：護(hù)理診斷 =問題＋原因，即 PE公式。 例如：排便異常（ P）：便秘（ S）：與生活方式改變有關(guān)（ E）。通常用 “ 與 ??有 關(guān) ” 說明。 ① 健康問題（ health Problem）簡(jiǎn)稱 P，是指患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。其中 “ 現(xiàn)存 ” 的和 “ 有 ?? 危險(xiǎn) ” 的護(hù)理診斷最為常用 。 （二）護(hù)理診斷 護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人生命過程及家庭、社區(qū) 對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的說明，是計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)的基礎(chǔ) 。評(píng)估在與患者第一次見面時(shí)就已開始，直到患者出院或護(hù)理照顧結(jié)束時(shí)才停止。 護(hù)理程序包括五個(gè)步驟 —— 評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)。此外，還設(shè)置了社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、教育學(xué)等人文學(xué)科。 由于新的醫(yī)學(xué)模式對(duì)護(hù)理人員的要求不斷提高，促使護(hù)理教育進(jìn)一步發(fā)展，許多國(guó)家包括我國(guó)在內(nèi)逐步完善了護(hù)理教育體制，形成從中專護(hù)理教育到大學(xué)本科、碩士、博士教育的多層次、多渠道的教育局面，增設(shè)了家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、?？谱o(hù)理等教育項(xiàng)目?；颊咚幁h(huán)境有 內(nèi)環(huán)境（生物、心理）及外環(huán)境（自然環(huán)境和社會(huì)文化環(huán)境）， 且內(nèi)、外環(huán)境之間持續(xù)進(jìn)行著物質(zhì)和能量交換及相互作用，護(hù)士不僅要了解患者的內(nèi)環(huán)境，同時(shí)為患者創(chuàng)造良好的外環(huán)境也是其重要 3 職責(zé)。 踐及護(hù)理教育發(fā)生重要變化，利用整體護(hù)理思想指導(dǎo)護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)，護(hù)理患者不僅僅是護(hù)理疾病，而是對(duì)患者生理、心理、社會(huì)的整體護(hù)理 。護(hù)理程序是護(hù)理的基本方法。 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變不僅是臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，也對(duì)護(hù)理學(xué)產(chǎn)生了巨大影響。以上各種因素均促使醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 ，目前公認(rèn)心理和社會(huì)因素對(duì)人 們健康起重要作用，大量研究及統(tǒng)計(jì)顯示，人類疾病大約 50%與生活方式和行為有關(guān)， 10%是由生物因素引起， 10%與遺傳因素有關(guān)， 30%起源于環(huán)境因素。 【醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對(duì)護(hù)理學(xué)的影響】 多年來醫(yī)學(xué)模式 是 “ 生物醫(yī)學(xué)模式 ” ，臨床醫(yī)學(xué)僅重視疾病的診斷、治療，而忽視患者的心理和社會(huì)問題對(duì)健康的影響。 總之， 護(hù)理是一門科學(xué)，研究對(duì)象是人，是為人類健康服務(wù)的，是整個(gè)保健事業(yè)中的重要組成部分。 1973 年國(guó)際護(hù)士會(huì)議（ ICN）制定的護(hù)理定義是 “ 幫助健康的人或患病的人保持或恢復(fù)健康，或平靜地死去 ” ；但同年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ ANA）的護(hù)理定義是“ 護(hù)理實(shí)踐是直接服務(wù)并適應(yīng)個(gè)人、家庭、社會(huì)在健康或疾病時(shí)的需要 ” 。同時(shí)，護(hù)理學(xué)不 斷發(fā)展，對(duì)護(hù)理定義也有新的認(rèn)識(shí)；醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)護(hù)理學(xué)也產(chǎn)生很大影響，均促進(jìn)和提高了內(nèi)科護(hù)理人員的護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐能力水平。 2 內(nèi)科護(hù)理學(xué)是認(rèn)識(shí)疾病，防治疾病，對(duì)患者進(jìn)行生理、心理、社會(huì)的整體護(hù)理的學(xué)科。 （二）護(hù)理程序的理念、內(nèi)容及使用 識(shí)記： 護(hù)理程序的理念、內(nèi)容。 第一章 緒論 （一）護(hù)理定義及醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對(duì)護(hù)理學(xué)的影響 識(shí)記： 護(hù)理定義。 ：?jiǎn)雾?xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題、填空題、名詞解釋題、簡(jiǎn)答題、論述題等。每份試卷中不同難易度試題的分?jǐn)?shù)比例大致為 易占 20%，較易占 30%，較難占 30%，難占 20%。 ：識(shí)記占 30%，領(lǐng)會(huì)占 30%，應(yīng)用占 40%。 課程內(nèi)容和考核知識(shí)點(diǎn)及要求出試題，一般不應(yīng)超過確定的考試范圍或提高或降低考核要求。 三 、關(guān)于考試命題的若干規(guī)定 ，時(shí)間為 150 分鐘。 應(yīng)用： 在識(shí)記、領(lǐng)會(huì)的基礎(chǔ)上，能使用上述臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)知識(shí)按護(hù)理程序的工作方法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。 ，按照認(rèn)知領(lǐng)域由低到高的三種層次即 識(shí)記、領(lǐng)會(huì)、應(yīng)用 ，規(guī)定了學(xué)生應(yīng)達(dá)到的能力要求，各層次的具體含義如下： 識(shí)記： 知道并記住疾病的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床 表現(xiàn)或并發(fā)癥的內(nèi)容，以及有關(guān)檢查的正常數(shù)值，并會(huì)正確描述或復(fù)述。 1 前 言 一 、關(guān)于自學(xué)教材 指定教材：姚景鵬主編 .內(nèi)科護(hù)理學(xué)（二），全國(guó)高等教育自學(xué)考試指導(dǎo)委員會(huì)組編，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2021 年。 二 、對(duì)考核目標(biāo)的說明 （即考試目標(biāo)）是合在一起敘述的，這些均作為考核內(nèi)容，使自學(xué)者能夠明確考核目標(biāo)，便于有目的地系統(tǒng)學(xué)習(xí)，也使考試命題范圍更加明確。 領(lǐng)會(huì)： 在識(shí)記基礎(chǔ)上，運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)將病因、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、治療要點(diǎn)等能有機(jī)聯(lián)系、深人理解，進(jìn)一步了解 護(hù)理措施的道理；能比較疾病之間的臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理要點(diǎn)的區(qū)別。 應(yīng)用是指會(huì)用學(xué)過的 1～ 2 個(gè)知識(shí)點(diǎn)，也可用學(xué)過的多個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行分析、解決問題，如急性心肌梗死患者的護(hù)理措施等。滿 分 100分， 60 分及格?？荚嚸}要覆蓋各章。 ：一般將試題難易度分為易、較易、較難、難四個(gè)等級(jí)。但是應(yīng)注意各能力層次中都會(huì)存在不同難易度試題，即試題的難易度與能力層次不是一個(gè)概念。各類題型具體說明詳見附錄。 領(lǐng)會(huì)： 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對(duì)護(hù)理學(xué)的影響。 應(yīng)用： 能夠找出各章節(jié)重點(diǎn)疾病患者的常見護(hù)理問題并制定護(hù)理措施?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，促進(jìn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)更加完善?，F(xiàn)介紹以下內(nèi)容： 【護(hù)理的定義】 隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理定義有不同的內(nèi)容。 1980 年 ANA 對(duì)護(hù)理又作了新的解釋，認(rèn)為 “ 每個(gè)人對(duì)自身存在的或潛在的健康問題都有一定的表現(xiàn)和反應(yīng)，對(duì)這 種反應(yīng)的診斷和治療（包括護(hù)理措施）稱為護(hù)理 ” 。為了滿足人類在治療、康復(fù)以及保健方面的護(hù)理需求， 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的理論仍然是護(hù)理學(xué)的重要組成部分， 同時(shí)，心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)及管理學(xué)甚至人類學(xué)在護(hù)理范疇內(nèi)都有其廣泛的實(shí)踐意義，因而 護(hù)理學(xué)已成為自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)相互滲透的一門綜合性應(yīng)用科學(xué)，它不但有特定的研究對(duì)象和研究領(lǐng)域，并且還應(yīng)有其自身的理論和實(shí)踐的客觀規(guī)律。 20 世紀(jì) 70年代后期， ① 由于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等迅速發(fā)展，使人們開始重視心理和社會(huì)環(huán)境因素給健康帶來的問題； ② 同時(shí)，在人口老齡化、生活和工作方式、環(huán)境污染等因素影響下， 20 世紀(jì) 90年代疾病譜改變?yōu)榍八奈凰酪蚴切哪X血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病及意外傷害； ③ 還有健康概念的改變，健康不僅僅是不得病，還要有完好的心理及社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)。 不健康的生活方式，包括飲食結(jié)構(gòu)不合理、吸煙、缺乏鍛煉、濫用毒品等都是引起多種慢性疾病的最主要原因。 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下 ，護(hù)理的服務(wù)對(duì)象是整體的人，護(hù)理是為人的健康提供服務(wù)的過程。同此，護(hù)理不再是簡(jiǎn)單職業(yè)，而是逐漸成為一門獨(dú)立的學(xué)科和專業(yè)。患者是有情感、家庭及社會(huì)文化的人，通過健康教育，豐富人的健康知識(shí)，充分發(fā)揮人的主動(dòng)性，以增強(qiáng)自理能力。 要從完成護(hù)理任務(wù)為主的功能制護(hù)理，向以整體的人為中心的責(zé)任制護(hù)理和整體護(hù)理模式轉(zhuǎn)變；護(hù)理場(chǎng)所 由醫(yī)院向社區(qū)、家庭場(chǎng)所擴(kuò)大。護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置也體現(xiàn)了新的醫(yī)學(xué)模式，針對(duì)從胎兒到老年的生理、心理、社會(huì)等不同特點(diǎn)開設(shè)的母嬰護(hù)理、兒科護(hù)理、成人護(hù)理、老年護(hù)理及臨終關(guān)懷護(hù)理等課程，體現(xiàn)了對(duì)生命全過程進(jìn)行護(hù)理的思想。 【護(hù)理程序在內(nèi)科 護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用】 護(hù)理程序是護(hù)士在為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。 （一）護(hù)理評(píng)估 . 從整體護(hù)理思想出發(fā)，護(hù)士所收集的資料不僅涉及患者身體狀況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。每一次與患者接觸都是一個(gè)評(píng)估的機(jī)會(huì)，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)收集有關(guān)患者反應(yīng)和病情變化的資料，以便對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行修改和補(bǔ)充。 ，即 “ 現(xiàn)存 ” 的護(hù)理診斷、 “ 有 ?? 危險(xiǎn) ” 的護(hù)理診斷和 “ 健康 ” 的護(hù)理診斷。 ： （ 1）三部分陳述：即健康問題（ P）、原因（ E）、癥狀和體征（ S），簡(jiǎn)稱 PES 公式 。 ② 原因（ etiology）簡(jiǎn)稱 E，是指導(dǎo)致患者健康問題的原因，是進(jìn)行護(hù)理處理的依據(jù)。 ③ 癥狀和體征（ symptoms and signs）簡(jiǎn)稱 S，是特征性的臨床表現(xiàn)。 心搏出量改變：減少：由充血性心力衰竭引起。 例如，有體液不足的危險(xiǎn)：與頻繁腹瀉有關(guān)；疼痛：由于手術(shù)引起；自理能力缺陷：由腦血管疾患引起。 “ 知識(shí)缺乏 ” 這個(gè)護(hù)理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式為 “ 知識(shí)缺乏：缺乏 ?? 方面的知識(shí) ” 。 4 —— 潛在并發(fā)癥合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題，如急性廣泛前壁心肌梗死的患者，在發(fā)病后 24 小時(shí)之內(nèi)最易出