【正文】 歷及首次病程記錄。 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據(jù)。 客觀如實反映病情。 七、 ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度 （一）病歷書寫制度 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。 9. 告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權利和應承擔的責任。 7. 非清醒患者的隱私得到尊重。 5. 病人的病歷資料能隨患者的轉科而同時轉移。 3. 出 ICU 的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務。 六、為病人提供非醫(yī)療技術方面的服務制度 1. 收住 ICU 的患者符合入住 ICU 收住指征。 5. 優(yōu)先獲得 ICU 診療，是當 ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合 “1”的患者要比符合 “2”、“3”的患者優(yōu)先獲得 ICU 診療。 3. 在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過 ICU 的嚴密監(jiān)測和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。 五、 ICU 的收治范圍 1. 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過 ICU 的嚴密監(jiān)測和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復的患者。 或根據(jù)自身 ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認為適宜的評分方法 “實時 ”評分及 “回顧 ”評分，嚴格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較可信度。 ICU 病房的病人在接受監(jiān)測和治療前后最好進行危重程度評分。 12. 醫(yī)院臨床實驗室可隨時（ 24 小時 7 天）為所有的 ICU 提供服務：若不能隨時提供此種服務時，則須在ICU 內(nèi)或緊鄰 ICU 處，設置一小型實驗室，最低限度必須能做化學和血液學檢查，包括動脈血氣分析； 13. 醫(yī)學影像與藥學部門（ 24 小時 7 天）為所有的 ICU 提供服務：隨時（ 24 小時 7 天）為所有的 ICU 提供服務，要有可落實的具體保障措施。 10. ICU 病房醫(yī)療儀器、設備應保持性能狀態(tài)良好： 保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。 8. 入住與出 ICU 病房的病人需進行 APACHE II 評分，醫(yī)務科定期對各 ICU 病房及進行分析總結。 6. 高風險操作實行許可授權制： 對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權制。 ICU 醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關?？漆t(yī)師負責及時診療。 4. 加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理： 診療方案的討論與制定 院內(nèi)感染監(jiān)控 抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應 用 患者（或家屬）知情同意等。 嚴格執(zhí)行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。 2. 建立健全規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。 全麻術后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時間觀察，病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時轉到普通病房。 三、 ICU 管理制度（試行） 1. 入住 ICU 病房的病人選擇： 嚴格執(zhí)行收治標準（見《 ICU 的收治范圍》）。 對 ICU 在崗護理人員的繼續(xù)教育與技能培訓實行分級管理。 應由在 ICU 從事重癥醫(yī)學五年及以上資歷的主管護師及其以上職稱的人員領導護理工作，護師以下人員可定期輪換，但輪換期不應少于 12 個月。 制定與實施崗前業(yè)務培訓計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修與見習期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。 二、 ICU 病房醫(yī)師與護士配備： 醫(yī)師配備： 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合 ICU 床位與人員之比為 1： ，固定的重癥醫(yī)學醫(yī)師，不應低于70%，確保能夠實施三級醫(yī)師查房與承擔獨立值班。 有會議記錄、內(nèi)容紀要。 對 ICU 臨床技術的準入與培訓提出意見 完成院長交辦的其它工作。 定期與不定期對 ICU 工作情況提出評價意見，重點是醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。 ICU 的設置與變更、人力資源的配置、設施設備配置。 ICU（重癥監(jiān)護病房、加強醫(yī)療病房）工作制度與崗位職責 一、醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會（試行） 主持：主管業(yè)務院長 成員：醫(yī)務處、護理部、人力資源管理與財務部門、藥劑科、醫(yī)學影像科、臨床檢驗科、醫(yī)學工程科、醫(yī)院感染科等部門主任；各類 ICU 病房的主任；相關臨床科室主任。 ：為院長決策提供支持、對工作情況提出協(xié)調(diào)與評價意見，保障 ICU 工作臨床正常運行。 ICU 科主任、護士 長、副主任醫(yī)師及以上人員的評價與權限認定。 對 ICU 與院內(nèi)各科室、以及各類 ICU 之間，提出協(xié)調(diào)意見。 ： 由醫(yī)務科、護理部主任負責日常工作，至少每半年召開一次全體會議。 對提出的意見，相關科室有具體整改措施，由醫(yī)務處、護理部負責督導，并在下次會議上有落實的 結果反饋。 應由從事重癥醫(yī)學的主任或副主任醫(yī)師負責領導，非固定醫(yī)師可定期輪換，但輪換期不應少于 6 個月。 護士配備： 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)、監(jiān)護項目、監(jiān)測項目、醫(yī) 療技能的不同，合理確定病人與護士比例，綜合 ICU 床位與人員之比為 1： ，固定的重癥醫(yī)學護士，不應低于 80%，護師以上人員不低于 50%。 制定與實施 ICU 護士崗前業(yè)務培訓計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修與見習期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。 制定有重癥醫(yī)學醫(yī)護人員應急調(diào)配 的預案 醫(yī)務科、護理部會同人力資源管理部門制定有 “ICU 醫(yī)護人員應急調(diào)配的預案 ” 醫(yī)務科、護理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護人員（主治醫(yī)師及護師）接受 ICU 培訓 / ICU 臨床輪轉。 ICU 病房可根據(jù)本科室實際情況，制定入住 ICU 病房具體病種選擇標準，例如各種復雜大型手術后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心 律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強化治療可望恢復的多系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。 不適宜 ICU 病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。 在已有院級規(guī)章 制度的基礎上，進一步制定相應的制度及細則，不斷改進及完善科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務人員均應熟練掌握。 3. 質(zhì)量目標與指標： 定期討論在貫徹醫(yī)院（ ICU 部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 5. 診療管理： ICU 的患者由 ICU 醫(yī)生負責管理， ICU 醫(yī)生應該與原發(fā)疾病的專科醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。 對重點高?；颊?，建立實行 ICU 醫(yī)師與負責原發(fā)疾病診療相關醫(yī)師聯(lián)合查房的機制。 7. 優(yōu)先原則 嚴格執(zhí)行危重病人出、入 ICU 病房優(yōu)先原則。 9. 建立 ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報制度： ICU 病房按時上報《 ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報表》。 11. 各 ICU 病房之間應加強合作： 相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。 四、 ICU 病人實施危重程度評分制度（試行） ICU 病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價 ICU 治療效能、護理質(zhì)量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用 ICU 資源。 ，可根據(jù)各 ICU 自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法 APACHE Ⅱ 評分（急性生理和慢性健康評分 Ⅱ ）系統(tǒng) 或 MODS 多臟器功能障礙評分 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評分 或 ISS