因工鑒定樣表勞動(dòng)能力鑒定申請表合集5篇-展示頁
2025-04-29 12:51本頁面
【正文】 家 5： 專家 3： 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論： 經(jīng)審定，符合： 級傷殘； 護(hù)理依賴； 配置輔助器具確認(rèn) 審核人簽名 (印章）： 年 月 日（注：本頁勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存） 勞動(dòng)能力鑒定申請表 年 月 日 親愛的朋友： 對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！ 為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀以下提示。 溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請，需提交以下材料： 《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件； 有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料； 工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件； 申請?jiān)俅舞b定的，還 需提交勞動(dòng)能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件； 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。 申請人只需要填寫勞動(dòng)能力鑒定申請表第一頁，請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。 勞動(dòng)能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名： 一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書編號(hào)： 證件類型 居民身份證□ 其他□身份證件號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）： （手機(jī)） （固話） 聯(lián)系地址 : 郵編□□□□□□用人單位信息欄用人單位名稱： 用人單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址 : 郵編□□□□□□申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請鑒定類型選擇（請?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇） □ 初次鑒定； □ 再次鑒定； □ 復(fù)查鑒定； □ 配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項(xiàng)目 ；□ 其他申請主體（請?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng) 選擇） □ 用人單位；□ 工傷職工或其近親屬；□ 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 □ c)大、小便；□ 配置輔助器具確認(rèn) 經(jīng)鑒定 鑒定專家簽名及意見： 專家 1： 專家 4： 專家 2： 專家 5： 專家 3： 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論： 經(jīng)審定，符合： 級傷殘； 護(hù)理依賴； 配置輔助器具確認(rèn) 審核人簽名 (印章）： 年 月 日（注：本頁勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存） 勞動(dòng)能力鑒定申請表 年 月 日 親愛的朋友： 對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！ 為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀以下提示。 溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請，需提交以下材料：
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