【正文】 下者合并感染或病原菌只對二線抗菌藥物敏感時(shí)，可選用二線抗菌藥物治療；三線抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 二線使用：與一線抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 三、抗菌藥物的分級管理 （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用（一線使用）、限制使用（二線使用）與特殊使用（三線使用）三類進(jìn)行分級管理，三線抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定適應(yīng)癥，同時(shí)應(yīng)參照《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定手術(shù)預(yù)防用藥管理規(guī)定，分級管理抗菌藥物應(yīng)列表公布，告 知臨床各科室并報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處備案。 （九）對病情復(fù)雜的難治性感染 ，組織有關(guān)專業(yè)人員會診，制定給藥方案，以提高治療效果。若全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部應(yīng)用。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 （六）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 3～ 4 天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行，并防止復(fù)發(fā)。 有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用價(jià)格低廉、抗菌作用獨(dú)特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。 抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用抗菌活性及針對性強(qiáng)、安全性好的抗菌藥，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥。 （二）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。主要用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染性疾病。 執(zhí)行醫(yī)院和衛(wèi)生行政主管部門的其它相關(guān)事項(xiàng)。 組織評價(jià)各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物的建議。 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和實(shí)施細(xì)則。 及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息及臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。 （二）醫(yī)院抗菌藥物管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常抗菌藥物管理工作，其主要職責(zé)為： 制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則（以下簡稱實(shí)施細(xì)則）、抗菌藥物分線管理辦法，并建立相應(yīng)制度及組織實(shí)施。 第一部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn) 為促進(jìn)我省抗菌藥物合理使用，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn) 。 1 湖南省臨床用藥質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 為加強(qiáng)全省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免和減少藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定湖南省臨床用藥質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）?！稑?biāo)準(zhǔn)》包括了三個部分內(nèi)容。 一、管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置 （一）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)或管理委員會，明確負(fù)責(zé)人，并配有相應(yīng)的辦公條件和基本人員，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。 定期對抗菌藥物應(yīng)用情況、全院微生物監(jiān)測情況及醫(yī)院感染情況進(jìn)行總結(jié)、分析和通報(bào)。 結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān) 測情況有計(jì)劃調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的購進(jìn)、使用和停用。 組織相關(guān)知識的培訓(xùn)，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用。 2 接受衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督和檢查。 二、臨床 抗菌藥物 合理應(yīng)用基本原則 （一）抗菌藥物是指對細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物。缺 乏上述病原微生物感染依據(jù)的，原則上不使用抗菌藥物。 （三）對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥物。 （四）臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮以下因素： 患者的疾病狀況：感染嚴(yán)重程度、 機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。 給藥途徑：輕中度感染盡量選用生物利用度高的口服制劑；重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥。 （五）抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥 72小時(shí)（重癥感染 48 小時(shí)）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌 藥物。 3 （七）聯(lián)合用藥：宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。 （八）抗菌藥物應(yīng)盡量避免皮膚和粘膜局部用藥，以防耐藥產(chǎn)生。一般不用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù)防給藥。 （十）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用嚴(yán)格遵循湖南省《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和湖南省衛(wèi)生廳制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 （二）分級原則 一線使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。 三線使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴藥品。不同級別醫(yī)院也可以根據(jù)實(shí)際情況制定本院常見細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案，并印發(fā)給臨床醫(yī)師參考。原則上臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名，無中級及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染專家或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或醫(yī)院抗菌藥物咨詢專家簽名。 四、 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 （一）門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇一線藥。原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。需要聯(lián)合應(yīng)用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物。 5 （三）門診處方抗菌藥物一般以 3 天量為原則，最多不超過 7 天（抗結(jié)核藥物除外） 。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價(jià)格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。 （ 2）預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者 (如免疫缺陷者 )，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。 （ 4）通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤 、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。 6 圍手術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病人機(jī)體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原則是： （ 1）抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定，藥物應(yīng)選擇對可能存在的主要病源菌有效者，不要求這種藥對可能存在感染的所有細(xì)菌有效。 （ 3）根據(jù)手術(shù)長短選擇抗菌藥物的種類、劑量以及給藥次數(shù)，操作復(fù)雜 、時(shí)間較長的手術(shù)，應(yīng)選用半衰期長的廣譜抗菌藥物。 （ 5）預(yù)防用藥的療程越短越好，但有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時(shí)。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前 ～ 1 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個劑量。 乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。 （ 7）清潔但易受污染的手術(shù)： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 7 如經(jīng)陰道 子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后 2～ 3 天。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 （二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項(xiàng)： 預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細(xì)菌感染。 清潔腸道用藥：施行結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前 23 天開始口服腸道抗菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會。 單一藥物難以有效控制的混合感染。 為減少各藥物單一 使用的劑量，減少不良反應(yīng)。 七、臨床特殊情況下抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng) 8 （一）腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意： 選擇藥物和設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)，必須考慮：藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對藥物動力學(xué)的影響。 根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時(shí)間。 （三）新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意： 一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等β — 內(nèi)酰胺類抗生素。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。 （四）小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意： 避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物分級管理要求，權(quán)衡利弊，盡量選用安全性高的藥物，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行 血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。 （五）妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意： 必須考慮藥物對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學(xué)的改變，避免不必要的用藥。 （六）哺乳婦女應(yīng)用抗菌藥物注意： 必須使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。 （七）老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意： 老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學(xué)過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應(yīng)也相應(yīng)增加，臨床上