20xx病歷書寫質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改措施-展示頁
2025-04-16 15:41本頁面
【正文】 2）自我保護(hù)的工具；（ 3）法庭上的證據(jù)； 造成后果： （ 1）重視形式，忽視內(nèi)涵；（ 2）重視簽字，忽視溝通；（ 3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記 錄； （ 4）重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式； 病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（ 1）病人眼中的病歷質(zhì)量；（ 2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；（ 3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；（ 4）律師眼中的病歷質(zhì)量；（ 5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量； 目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（ 1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；（ 2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠； （ 3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不 一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差； （ 4）培訓(xùn)教育方法單一； （ 5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求 掌握不夠；（ 6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范； （ 7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想； 四、病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢， 第 2 頁共 2 頁體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量 的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。 二、病歷書寫的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。20XX病歷書寫質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改措施 第一篇： 2021 病歷書寫質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改措施 病歷書寫質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改措施 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。 一、病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。 病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。 保證醫(yī)療行為可追溯性 — 醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。 五、病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變 終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。 單一病歷評(píng)價(jià)向類別 /組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。 六、病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變 從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變。（ 1）缺乏認(rèn)識(shí)；（ 2）病歷書寫能力不夠；（ 3）犯錯(cuò)誤成本低；（ 4）科室重視不夠；（ 5）質(zhì)控措施不到位； 解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn) （ 1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室 第 3 頁共 3 頁的診斷治療等。 （ 3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。 制定實(shí)施方案 （ 1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性。 （ 3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。 （ 2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正。 山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院 2021年 1 月 第 4 頁共 4 頁 第二篇： 2021 病歷書寫質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改措施 病歷書寫質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改措施 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。 二、病歷書寫的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄是
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