【正文】 有按照《防止靜電事故導(dǎo)則》要求，設(shè)置人體靜電釋放裝置且地面鋪有塑料板、盛裝物料使用塑料桶和塑料瓢。 間接原因。 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。具體原因附后。 人的不安全行為。 三、事故原因分析。 直接經(jīng)濟(jì)損失狀況。 本次事故是一起由于崗位員工在防爆區(qū)內(nèi)違章穿著化纖衣物進(jìn)行操作時產(chǎn)生靜電，在與金屬閥門接觸時發(fā)生靜電火花，引燃接料管及桶內(nèi)的熱環(huán)己烷 /乙酸乙酯混合溶劑造成的火災(zāi)事故，根據(jù)集團(tuán)《生產(chǎn)安全事故報告 和調(diào)查處理管理制度》第 條規(guī)定，本次事故類型為一般責(zé)任事故。 三、事故類型、等級、造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失狀況。 經(jīng)過公司清點，人員全部安全撤離，沒有職工受到傷害。發(fā)現(xiàn)火勢難以控制，郜總經(jīng)理立即安排人員進(jìn)行疏散。 事故救援情況車間主任陳宣耀在聽到段月英報警后立即趕到現(xiàn)場使用干粉滅火器從崗位西南角進(jìn)入進(jìn)行滅火，當(dāng)進(jìn)行到層析柱西側(cè)桶裝料區(qū)域時火勢增大，此時部分吃飯回來的職工趕到現(xiàn)場進(jìn)行撲救和呼喊，提取崗位職工何臘云和徐和平在聽到有人喊著火 后立即從崗位區(qū)域內(nèi)跑出并為在東北角搶險人員提供滅火器，由于現(xiàn)場混亂有職工（人員承認(rèn)用水但無人承認(rèn)操作和指揮）拉出消防水帶用水從東北側(cè)進(jìn)行滅火，繼而導(dǎo)致過火面積增大。 甲素崗位二樓東側(cè)依次為物流走廊、提升機(jī)、真空泵房、人員進(jìn)出走廊、原材料儲存間、藿香合劑生產(chǎn)線；西側(cè)為提取崗位潔凈室；南側(cè)為空調(diào)間；一樓為提取崗位。區(qū)域內(nèi)有烘干箱 1 臺，真空干燥箱 1 臺，半球形夾層鍋 2 臺，板式離心機(jī) 2臺， 150 升半球形濃縮罐 2臺，堿化罐 1臺、酸化罐 1 臺，層析柱 2組（ 4個）， 800 升環(huán)己烷 /乙酸乙酯混合液罐 2 臺。 甲素崗位位于綜合提取車間 H 區(qū)二樓防爆區(qū)內(nèi)，該區(qū)域面積約為東西長 12 米，南北寬 8 米。打開冷凝器低溫水（ 7℃左右）進(jìn)、出閥門，打開蒸汽進(jìn)、出閥門進(jìn)行濃縮，溫度控制在 50 至60℃，真空度在 至 ，其濃縮過程中產(chǎn)生的環(huán)己烷 /乙酸乙酯混合蒸汽經(jīng)過罐頂部二級冷凝至與之連接的承接罐中，待濃縮罐內(nèi)甲素析晶后繼續(xù)濃縮 510 升環(huán)己烷 /乙酸乙酯回收液后，停止?jié)饪s關(guān)閉真空、蒸汽閥門、低溫水閥門，將粗晶體放至白塑料桶中靜置過 夜后放入離心機(jī)中離心；打開承接罐罐底閥門將冷凝的環(huán)己烷 /乙酸乙酯回收液接入不銹鋼小桶后倒入配好的環(huán)己烷 /乙酸乙酯混合液桶中循環(huán)使用。 將底層鋪有脫脂棉上方放有氧化鋁的的層析柱內(nèi)放入與氧化鋁混勻干燥好的漢防己甲素（簡稱甲素），將環(huán)己烷和乙酸乙酯（比例 6： 4）混合液通過真空吸入層析柱內(nèi)進(jìn)行洗脫，洗脫液用 200 升不銹鋼桶進(jìn)行收集（約 100升）后移至球形濃縮罐處。 13： 20 時左右，段月英在完成甲素粗品濃縮后，關(guān)閉真空閥門并排氣后，先將球形濃縮罐內(nèi)甲素粗品濃縮液通過罐底放至 150 升白色塑料桶中，而后拿不銹鋼水桶到與濃縮罐相連接、用于冷凝液收集的收集罐處，將桶放置罐底排料閥下方，當(dāng)其打開閥門放回收液時，突然發(fā)現(xiàn)閥門出料口及不銹鋼空桶內(nèi)出現(xiàn)火苗，由于驚慌失措，段月英在將不銹鋼桶挪至房間空地后未關(guān)閉放料閥 門情況下并跑出崗位向其他員工呼救。 2021 年 1 月 11 日早 7： 00 左右，甲素濃縮崗位員工王文香和段月英兩人先后到達(dá)崗位，由王文香開啟位于一樓北側(cè)室外的制冷機(jī)后，兩人在崗位開始備料，由于當(dāng)天有審計任務(wù)，所以沒有開啟位于崗位北側(cè)的甲素堿化、酸化操作 而只是進(jìn)行濃縮操作。 本次發(fā)生事 故地為位于綜合提取車間 H 區(qū)二樓防爆區(qū)內(nèi)的甲素濃縮崗位。公司共有兩個生產(chǎn)車間，分別為液體制劑車間和綜合提取車間（分為 H、 G、 J 三個生產(chǎn)區(qū)）。 2021 年 9 月 23日與石藥集團(tuán)有限責(zé)任公司簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，成為石藥集團(tuán)控股的子公司，隸屬大健康事業(yè)部。 火災(zāi)事故調(diào)查報告（ ）（含五篇） 第一篇： （ ） 內(nèi)部資料，切勿外傳 石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司 “ ”火災(zāi)事故調(diào)查 報 告 2021 年 1月 11 日 13:20，石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司甲素濃縮崗位發(fā)生一起由于員工穿著化纖衣物將物料桶放在塑料地面時，接觸金屬閥門產(chǎn)生電火花引燃正在流出的環(huán)己烷 /乙酸乙酯混合溶劑及其蒸汽后，在應(yīng)急過程中由于搶險不當(dāng)而造成火災(zāi)的一般責(zé)任事故。 一、事故發(fā)生單位概況： 石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司位于九江市彭澤縣芙蓉墩鎮(zhèn)，占地面積 畝， 2021 年 8 月 10 日注冊成立。 公司現(xiàn)有員工 210 人，主要生產(chǎn)原料藥、口服溶液劑、合劑、糖漿劑、流浸膏等 5 個劑型 10 余個中藥品種。生產(chǎn)安全管理工作由公司安全生產(chǎn)管理辦公室負(fù)責(zé)。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況： 事故發(fā)生經(jīng)過。 9： 30 左右，段月英離廠回家，由王文香進(jìn)行濃縮操作至 11:30分，段月英返回替換同班員工王文香回家吃飯，此時王文香已經(jīng)獨(dú)自完成 2 批 濃縮操作，球形濃縮罐內(nèi) 1 批正在濃縮中尚未完成，烘箱內(nèi)有一批物料正在干燥，一組層析柱內(nèi)備滿物料且一臺己烷 /乙酸乙酯混合液罐已備好料液，隨后由段月英接班進(jìn)行后續(xù)操作。 工藝情況簡述。 打開球形濃縮罐底部閥門，將連接底部閥門的彈簧管插入洗脫液桶內(nèi)，打開真空閥門將洗脫液吸入濃縮罐內(nèi)。 事故現(xiàn)場情況。防爆區(qū)東北角和西 南角各有一個疏散口，其中東西兩側(cè)及南側(cè)為防爆墻，北側(cè)及房頂為輕質(zhì)彩鋼板巖棉夾隔熱層。失火后濃縮罐周圍設(shè)備、設(shè)施有不同程度受到波及，其中防爆墻墻皮、房頂隔熱層脫落、鋼梁變形，球形濃縮罐、層析柱、烘干箱、防爆空調(diào)、風(fēng)筒損壞較重。由于防爆墻阻隔，過火區(qū)域沒有擴(kuò)展到防爆區(qū)以外，僅西側(cè)沒有到頂防爆墻預(yù)留有潔凈區(qū)夾層檢修口，故失火時煙氣從此處流入夾層內(nèi)。 公司楊棟董事長和總經(jīng)理郜杰接到報警后立即安排辦公室人員通過座機(jī)和 手機(jī)兩種方式撥打 119 電話報警，并于 13:25 分左右先后趕到現(xiàn)場，組織采取應(yīng)急措施，安排人員指揮電工切斷車間電源、蒸汽。 13： 40 左右縣消防大隊消防車于左右到達(dá)現(xiàn)場，向現(xiàn)場人員了解情況后，繼續(xù)開展現(xiàn)場撲救， 14： 30 消防車撤。險情排除后，公司立即組成以總經(jīng)理為組長，由安全、生產(chǎn)、設(shè)備等專業(yè)部門負(fù)責(zé)人和車間主任為成員的的事故調(diào)查組，對事故現(xiàn)場和事故原因進(jìn)行了初步調(diào)查。 事故類型、等級。 本次事故未造成人員傷亡。 金芙蓉公司提供的事故直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)據(jù)為 萬元，其他間接損失尚待核定。 直接原因。 崗位員工段月英在易燃易爆場所穿著化纖衣物且人體靜電沒有釋放。 崗位職工段月英在發(fā)生事故后沒有及時處理或采取正確的控制措施，導(dǎo)致著火面積擴(kuò)大。 現(xiàn)場使用有機(jī)溶劑，在放料過程中暴露在空間中，形成燃燒條件。 技術(shù)和設(shè)計缺陷 爆炸危險性場所不符合《靜電接地設(shè)施設(shè)計規(guī)范》要求，場所內(nèi)設(shè)備均沒有安裝靜電接地；電氣線路為三項四線制，不能有效導(dǎo)除設(shè)備外殼電荷。 爆炸危險性場所沒有按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》要求，防爆墻 沒有實現(xiàn)密封，夾層預(yù)留口與非防爆區(qū)域有聯(lián)通，導(dǎo)致夾層進(jìn)入煙氣。 現(xiàn)場烘干箱雖然進(jìn)行防爆電機(jī)改造，但葉輪為塑料材質(zhì)，在烘干含有氨氣、環(huán)己烷 /乙酸乙酯成分時，存在風(fēng)險。 沒有安裝壓力表，不利于冷凝過程控制。