【正文】 產法》第二十三條 “ 生產經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè) ” 的規(guī)定，未履行企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗制度； 四是職工安全意識低，素質差。生產經(jīng)營單位必須對安全設備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正運轉。并在提升運行過程中已發(fā)生了二次吊籃下滑的故障后，沒有及時采取檢查、修理、停運等措施，而是繼續(xù)冒險蠻干，違法違章操作，導致了事故的發(fā)生。 直接原因：主要企業(yè)采用未經(jīng)專業(yè) 檢測檢驗機構檢測合格的自制的卷揚機，擅自提升煙花爆竹藥料和貨物。 第二，對事故的原因的分析。 首先，這起事故是一起責任事故。 請根據(jù)這起事故的特點，提出整改（防范）措施。 請分析這起事故的原因。第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面， 發(fā)生爆炸事故，造成 8 人死亡， 2 人重傷、 20 人輕傷。未經(jīng)專業(yè)培訓的 D 操作卷揚機， 2 名工人在旁負責卸貨，其余 7 名工人用 2 輛手推車將貨物搬運入庫。車抵達后，根據(jù)副廠長 C 的指示， B 指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區(qū)，副廠長 C 指派 3 名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊藍提升到上工區(qū)。 23 日上午，一輛車載 4 噸黑火藥和 1 噸高氯酸鉀，另一輛裝載約 7 噸的煙 花材料。但事實上，自 20xx 年 10 月份以來，該廠曾經(jīng)多次利用卷揚機來搬運過黑火藥， A 對此視而不見。法人代表 A 當場表示，不采用機械方式搬運黑火藥，卷揚機只是用來搬運輔助材料，決不運載帶藥原料和人，廠里也制訂了制度并告知全廠職工，違者罰款。該廠委托安全評價機構進行了安全評價，安全評價機構明確指出自制的卷揚機不能使用，如要使用須經(jīng)有關部門檢驗鑒定合格。 三、某花炮廠屬私營企業(yè)，主要產品有鞭炮和煙花，在全省煙花爆竹企業(yè)專項整治期間， 該廠從 20xx 年 12月開始停產整頓，至 20xx 年 4 月整頓完畢，經(jīng)當?shù)毓膊块T批復，同意該廠恢復生產，并與當?shù)卣灦税踩a責任書。 第二，事故調查取證中應收集的資料和證據(jù)。鍋爐房和空壓站危險因素有觸電、物理性爆炸。 板金車間和外協(xié)配套、半成品 2 個庫沒具體介紹可不回答。 裝配車間危險因素有物體打擊、車輛傷害、觸電。 沖壓車間危險因素有物體打擊、機械傷害、起重傷害、觸電、高處墜落。 第一，要回答按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標準，指出該企業(yè)生產過程中可能引發(fā)事故的主要危險因素。但是我們首 先要搞清楚什么是危險因素和它的定義。 說明該事故調查取證中應該取得哪些主要資料和證據(jù)。作業(yè)場所地面物品擺放雜亂，工人乙手扶板材側身而行，被腳下物品絆倒，板材隨之傾鈄、脫鉤砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。 某日，沖壓車間進行起重機吊裝板材作業(yè)，工人甲、乙掛上吊鉤后，示意天車司機開始起吊。鍋爐房內設 3 臺 4T／ H 燃煤爐，為廠區(qū)生產和生？產和生活提供蒸汽。廠區(qū)道路采用環(huán)形布局，主干道寬度 8 米，轉彎半徑大于 9 米，次干道寬度 5 米、轉彎半徑大于 6米，廠區(qū)主要道路兩側進行了綠化、種植有草坪、灌木、松樹和楊樹。 裝焊車間通風系統(tǒng)良好。焊接方法采用二氧化碳氣體保護焊。車身裝焊工藝主要設備包括各類焊機、夾具、檢具、車身總成 調整線和輸送設備。 整車總裝配采用強制流水裝配線。噴漆室采用上送風、下排風的通風方式。漆前表面處理和電泳采用懸掛運輸方式，中層涂層和面漆涂裝線采用地面運輸方式。庫房和車間使用 6臺 5 噸單梁橋式起重機吊裝原材料，裝配生產線上設置多臺地面 操作式單梁電動葫蘆和多臺小噸位的平衡式起重機，在汽車板材沖壓生產線上設置 4 臺大噸位橋式起重機。 廠區(qū)主要建筑物有沖壓車間、裝焊車間、涂裝車間、扳金車間、裝配車間、外協(xié)配套倉庫、半成品庫和辦公樓。 實際上第 1 條、第 3 條和第 11 條不是事故調查程序中的內容，實際運行中的程序應該如下： （ 1）成立事故調查組； （ 2）現(xiàn)場物證搜集（包括現(xiàn)場攝像拍照）、探查（繪制事故現(xiàn)場圖，查明起火點和火源）； （ 3）搜集有關原始資料和記錄； （ 4）調查詢問相關人員，作出司法認可的筆錄； （ 5）分析事故原因，寫出事故技術報告（必要時有的 還需要做材料分析試驗和技術鑒定）； （ 6）分清事故責任，寫出事故管理責任和責任者的處理意見報告； （ 7）調查組研究討論； （ 8）形成事故調查報告； （ 9）報批。 事故調查的基本程序是什么？ 教材中歸納了 11 條。 事故調查組應由哪些部門組成？調查組的主要職責是什么？ —— 事故調查組應由省級安全生產監(jiān)督管理局、省公安廳（消防總隊）、省監(jiān)察廳、省總工會、省檢察院、企業(yè)的主管部門（視其隸屬關系而定）和有關技術專家組成事故調查組。 根據(jù)上述事故案例回答下列問題： 填空：《中華人民共和國安全生產法》第三十四條規(guī)定，生產、經(jīng)營、儲存、使用危險化學物品的車間、商店、倉庫不得與員工宿舍在同一座建筑物內，并應當與員工宿舍保持安全距離。第四層樓為職工宿舍。第二層樓是包裝、檢驗車間及辦公室。車間與原材料庫房用鐵柵欄和木板隔離。 1 20xx年注冊安全工程師考試《安全生產事故案例分析》真題及標準答案 一、某家具廠廠房是一座四層樓的鋼筋混凝土建筑物。第一層樓的一端是車間，另一端為原材料庫房，庫房內存放了木材、海綿和油漆等物品。搭在鐵柵欄上的電線沒有采用絕緣管穿管絕緣，原材料庫房電閘的保險絲用兩根鐵絲替代。第三層樓為成品庫。由于原材料庫房電線短路產生火花引燃庫房內的易燃物，發(fā)生了火災爆炸事故，導致 17 人死亡， 20 人受傷，直接經(jīng)濟損失 80 多萬元。 按照《中華人民共和國安全生產法》的要求，該廠負責人接到事故報告后，應當做什么、不得做什么？ —— 按照《安全生產法》第七十條的規(guī)定，單位負責人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員作傷亡和財產損失，并按照國家有關規(guī)定立即如實報告當?shù)刎撚邪踩?產監(jiān)督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關證據(jù)。 調查組的主要職責是： （ 1）查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財產損失情況； （ 2）查明事故的性質和責任； （ 3）提出事故處理及防止類似事故再次發(fā) 生所應采取措施的建議； （ 4）提出對事故責任者的處理建議； （ 5）檢查控制事故的應急措施是否得當和落實；（可有可無） （ 6）寫出事故調查報告。 （ 1）事故的通報； （ 2）成立事故調查組； （ 3）事故現(xiàn)場處理； （ 4）事故有關物證的搜集； （ 5）事故事實材料的搜集； （ 6）事故人證材料搜集記錄； （ 7）事故現(xiàn)場攝影及拍照； （ 8）事故圖（表）的繪制； （ 9）事故原因的分析； （ 10）事故調查報告編寫； （ 11）事故調查結案歸檔。 二、某企業(yè)為小型貨車生產廠，地處我國華北地區(qū)，年產小型貨車 5 萬輛，現(xiàn)有職工 1100 余人。 沖壓車間設有三條沖壓生產線。 車身涂裝工藝采用三涂層三烘干的涂裝，涂裝運輸采用自動化運輸方式。生產線設中央控制室監(jiān)控設備運行狀況。噴漆室外附設有調漆室。 2 車身裝焊線焊線機選用懸掛點焊機、固定焊機、二氧化碳氣體保護焊機等。 車架裝焊機采用胎具集中裝配原則、組合件和小型部件預先裝焊好與其它零件一起進入總裝胎具焊接線。裝焊設備主要包括焊機、總成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統(tǒng)設備等。 該企業(yè)采用無軌運輸，全廠原材料、配套件、成品和燃料等的運輸采用汽車運輸，廠內半成品運輸以 *車運輸為主，全廠現(xiàn)有小客車 8 輛，貨車 16 輛， *車15 輛。 該企業(yè)主要公用和輔助設施有變電站、鍋爐房和空壓站、變配電壓等級為 35KW，內設 5 臺變壓器，總裝機容量為 3900KVA，廠區(qū)高、低壓供電系統(tǒng)均采用電纜放射式直埋或電纜溝敷式，廠區(qū)道路設路燈照明?？諌赫景惭b有 4 臺容量為 20M3／ MIN的空氣壓縮機，為全廠生產提供壓縮空氣。隨著板材徐 徐升起，工人甲發(fā)現(xiàn)板材傾鈄，與工人乙商議是否需要停車調整，工人乙說： “ 不必停車，我扶著就行 ” 。 根據(jù)上述事故案例回答下列問題： 按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標準，辨識出該企業(yè)生產過程中引發(fā)事故的主要危險因素，并指出所辨識出的危險因素存在于哪些設備、設施或場所。 這道題很長，問題比較簡單。以及危險、危害因素的辨識基本知識和方式方法。 題目給定的沖壓、裝焊、涂裝、板金、裝配共 5個車間，外協(xié)配套、半成品 2 個庫，都存在危險因素。 涂裝車間危險因素有觸電、火災、化學性爆炸、中毒和窒息。 裝焊車間危險因 素有物體打擊、車輛傷害、觸電、火災、化學性爆炸、中毒和窒息。 另外，配電站危險因素有觸電。 危險設備場所已述，設備、設施主要有起重機械、焊機等器具、輸送設備、沖壓設備、車輛（包括 *車）、鍋爐、空壓機、電纜等。 國家現(xiàn)行的有關法律法規(guī)； 企業(yè)的安全生產規(guī)章制度（包括吊裝工人的作業(yè)規(guī)程、物堆放規(guī)定等）； 崗位安全生產工作的責任制； 職工的安全培訓教育記錄（包括超重司機的持證上崗情況和證件）； 起重機的維修、保養(yǎng)、檢測記錄及有關證件； 企業(yè)安全管理的檢查記錄； 有關人員（工人甲、起重機司機、安全管理人員、企業(yè)主管安全的負責人、監(jiān)督執(zhí)法人員）的談話記錄和證詞； 安全監(jiān)督管理執(zhí)法部門的檢查記錄； 企業(yè) “ 三同時 ” 審查、安全評價記錄和許可證照等。 20xx 年 4 月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統(tǒng)，卷揚機提升鈄長約 60 米，垂直高度 30 多米，上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場，操作平臺設在上工區(qū)，卷揚機于 20xx 年 10 月初建成投入使用。當?shù)毓膊块T在 20xx 年 11月 1 3 日對該廠檢查中，特別指出卷揚機 不得用于運輸藥料，并提出書面整改意見。 A 還以書面形式向公安部門作出保證，決不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。 20xx 年 2月 22 日，廠安全負責人 B 前往某市購買黑火藥和煙花材料，當日在該市租用了 2 輛 5 噸解放牌貨車。 B 負責押運。為加快搬運速度， C 又去找?guī)纵v手推車來運送，當天值班管理人員 D 也分別指派 9 名工人到卷揚機上工區(qū)去搬運。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機曾發(fā)生吊籃下滑的故障。 根據(jù)上述事故案例回答下列問題： 請確定這起事故的性質，并說明理由。 寫出有關責任人的錯誤事實。 根據(jù)題目交代的情節(jié)，要求回答 4 個問題。其理由可見事故原因的分析。可分為事故的直接原因和間接原因。值班管理人員 D 未經(jīng)培訓，無證作業(yè)，違法違規(guī)操作卷揚機提升高氯酸鉀和黑火藥。 事故的間接原因： 一是企業(yè)違反《安全生產法》第二十九條 “ 安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應當符合國家標準或者行業(yè)標準。維 護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字 ” 的規(guī)定，在卷揚機安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修 6 個環(huán)節(jié)均沒有嚴格依法履行自己的職責； 二是安全管理混亂，制度虛設。企業(yè)的制度已告知全廠職工，卷揚機決不運載藥料和人，在事故當天20 多名職工對企業(yè)的違法違規(guī)行為和事故征兆無一人制止或者提出異議。 第三，事故有關責任人的問題。 廠方安全負責人 ，對企業(yè)的安全生產管理混亂，沒有聽取安全評價機構的建議，不向法人代表 A 提出建議，企業(yè)習慣性違法違規(guī)視而不見，制止不力，工作失職，對這起事故負有直接領導責任。 值班管理人員 ，發(fā)現(xiàn)事故 4 征兆沒有及時采取措施，仍冒險蠻干，是這起事故的直接責任者。雖然以書面的形式下達了整改意見，但是對于企業(yè)法人代表 A 的口頭和書面的承諾，表示了認可，是在明知企業(yè)違法的情況下監(jiān)督執(zhí)法不力，對這起事故負有重要的管理責任。違規(guī)超載運輸，對這起事故沒有直接的責任關系，但有違法違規(guī)的行為，應予處罰。完善各項規(guī)章制度，明確安全生產責任制，形成一級抓一級，一級對一級負責的責任體系。