【正文】 音，有時有哮鳴音。 【 診斷要點 】 1．有導(dǎo)致免疫功能缺陷的基礎(chǔ)病。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、血清 學(xué)檢查、真菌抗原皮試。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。 2．癥狀： (1) 咳嗽、咳痰、胸痛。 【 出院標準 】 已達療效標準。 【 療效標準 】 1．體溫正常。 2) 院內(nèi)感染肺炎：第 2 或第 3 代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。 (4) 抗生素的經(jīng)驗選用： 1) 院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素），或紅霉素。 (3) 療程需至退燒，白細胞正常后三天。 2．抗生素使用： (1) 開始時抗生素的選用為經(jīng)驗性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。 (3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴重病例收進 ICU。 中國最大的管理資源中心 第 5 頁 共 38 頁 【 治療原則 】 1．一般治療： (1) 口腔或靜脈補液，以糾正脫水。 (6) 軍團菌肺炎多見于中、老年人 ，病人常有高熱、意識改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（ 50%病例）。 (4) 免疫功能缺陷病人可有多種機會感染，見第 6 節(jié)。 (2) 50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。 【 診斷要點 】 1．根據(jù)典型的癥狀，體征和 X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。 (3) 血液生化：血尿素升高，血鈉降低。 3．確定嚴重程度：下列情況提示危險性升高： (1) 動脈血氣分析：氧分壓降低，二氧化碳分壓升高， PH 降低。 2．確定病因： (1) 血培養(yǎng)； (2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)； (3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)； (4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團菌等抗體。 5．意識改變，紫紺，低血壓，見于嚴重病例。 3．患部叩診實音，語顫增強，細濕羅音，支氣管呼吸音。 嚴重病例可有意識改變。 5．呼吸困難。 3．發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。 （ 陳升汶 ） 第四節(jié) 肺 炎 【 病史采集 】 1．突然或在幾天內(nèi)起病?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者首次劑量為每公斤體重 4～ 6mg，繼之以每小時每公斤體重 ～ 。支氣管舒張等， B2激動劑可霧化吸入。 (4) 嚴重發(fā)作的治療：嚴重發(fā)作時需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動脈血氣分析來評估病情的 中國最大的管理資源中心 第 4 頁 共 38 頁 嚴重程度。主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。 (2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發(fā)作，劑量為每公斤體重 6～ 10mg，使血茶堿濃度保持在 5～ 15ug/ml 水平。 口服皮質(zhì)激素：強的松每天 30mg 用 5 天，如果改善緩慢需延長療程。如病人需口服皮質(zhì)激素， 吸入制劑需繼續(xù)使用。 2．藥物治療： (1) 皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器（ MDI）或干粉劑吸入。 (2) 教會病人自已監(jiān)測病情及正確用藥。 【 鑒別診斷 】 鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔 滴流，左心衰。 【 并發(fā)癥 】 氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。 5．動脈血氣分析：急性發(fā)作時 PaO2升高， PaCO2降低， PaCO2“正?！被蛏咛崾静∏閲乐亍? 以上三種試驗方法見肺功能檢查節(jié)。 2．最大呼氣量（ PEF）：日內(nèi)變異或晝夜變異≥ 20%為陽性。 5．紫紺或意識模糊。 3．心動過速。 【 物理檢查 】 1．雙肺哮鳴音。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或 化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運動有關(guān)。無血酸堿度，電解質(zhì)失衡。 2．對于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。 3．改善活動能力，生活質(zhì)量提高。 療效標準為： 1．肺功能已達最大限度的改善。 （ 2） 機械通氣。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。對皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期 COPD 病人，用強的松 30mg/天，連用 3 周后， FEV1改善超過 10%以上。 3．糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對糖 皮質(zhì)激素有反應(yīng)的 COPD病人，可使用定量吸入制劑。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，理想范圍為 10～ 20ug/l。主要副作用是大劑量時可引起肌肉顫震或低血鉀。 2．支氣管擴張劑：注意教會病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是 吸入技術(shù)不正確。但有些 COPD 患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。 【 鑒別診斷 】 1．與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。 2．肺 功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。 5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細胞增多。 3．動脈血氣分析：可有低氧血癥和二氧化碳儲留。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。 【 輔助檢查 】 1．肺功能：確定有無阻塞性通氣 功能障礙以及其可逆程度。 4．右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。 2．氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運動，肋緣矛盾運動，縮唇呼吸，呼氣相延長。注意其嚴重程度，發(fā)作頻度。 2．個人及職業(yè)史：長期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。細菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥物。 【 治療原則 】 1．一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。 3．早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。 【 鑒別診斷 】 1．流行性感冒。 3．實驗室檢查：周圍血在病毒感染時白細胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比值升 高；細菌感染時白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比值升高，并有核左移。 3．細菌培養(yǎng)。 【 輔助檢查 】 1．血象：白細胞計數(shù)及分類。 （ 3） 喉部。 2．?？茩z查： （ 1） 鼻、咽腔粘膜。 （ 2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀－－噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀 —— 咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。 中國最大的管理資源中心 第 1 頁 共 38 頁 呼吸系統(tǒng)疾病 第一節(jié) 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1．誘因：受涼、勞累。 2．癥狀： （ 1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。 （ 2） 扁桃體。 （ 4） 頜下淋巴結(jié)。 2．病毒分離和病毒抗體檢測。 【 診斷要點 】 1．病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于 5～ 7 日痊愈； 2．癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。病毒分離及病毒抗體檢測、細菌培養(yǎng)陽性可作出病因診斷。 2．過敏性鼻炎。 4．奮森咽峽炎。 2．抗感染治療：可用嗎啉雙呱 ～ ， tid 口服，金剛烷胺 ， bid 口服，三氮 唑核苷 10～15mg/kg/d 分 2 次，肌注或用 10％葡萄糖溶液稀釋成 1mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不肯定。 3．對癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 ( 袁本通 ） 第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 中國最大的管理資源中心 第 2 頁 共 38 頁 1．癥狀 : 咳嗽、咳痰、氣短、喘息。 3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。 【 物理檢查 】 1．肺部過度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。 3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。 5．細濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽到，并不一定意味著感染。 2．胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，還可有肺動脈園錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬等改變。 4．痰檢查：嚴重急性發(fā)作時需作痰病原學(xué)檢查。 【 診斷要點 】 1．慢性咳嗽，咳痰至少每年 3個月，連續(xù) 2年以上。 3．胸部Ｘ線：肺紋理增多或 /和肺氣腫改變， 并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。 2．有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。 【 治療原則 】 1．停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。 （ 1） β 受體激動劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑 100～ 200ug，或霧化劑 ～ 5mg 吸入，每天 3～ 4 次。 （ 2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，如舒弗美 ～ ，每 12小時 1 次。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙氟哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。急性發(fā)作時可用注射或口服制劑。 抗生素：穩(wěn)定期無應(yīng)用抗生素指征。 4．其他治療： （ 1） 長期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動脈血氧分壓低于 55mmHg，已戒煙。 【 療效標準 】 慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。 2．肺功能下降的速度減緩。 【 出院標準 】 1．穩(wěn)定期病人毋需住院。心、肺功能穩(wěn)定，動脈血氣分析示 PaO2,PaCO2 恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。 中國最大的管理資源中心 第 3 頁 共 38 頁 （ 陳升汶 ） 第三節(jié) 支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。 2．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 2．肋間肌內(nèi)凹。 4．奇脈。 【 輔助檢查 】 1．支氣管擴張試驗：吸入 B2激動劑后一秒用力呼氣容積（ FEV1）增加 15%以上，且 FEVI 絕對值增加大于 200ML 為陽性。 3．支氣管激發(fā)試驗或運動試驗。 4．抗原皮試。 6．胸部Ｘ線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣