【正文】 建設(shè)單位簽章 年 月 日 本表一式四份，下發(fā)整改方、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)單位各存一份。 安全（文明施工）檢查記錄表 檢查類型： 表 工程名稱 檢查時間 檢查內(nèi)容 或 部 位 參 加 檢查人員 檢查記錄： 記錄人： 檢查結(jié)論： 檢查負(fù)責(zé)人： 注： ； ，描述是否開具整改通知等。 安全教育培訓(xùn)記錄 表 項目 名稱 主講人 時間 教育培訓(xùn) 單位 接受教育 培訓(xùn)單位 參加對象（簽名）： 教育培訓(xùn)內(nèi)容： 記錄人： 注：教育培訓(xùn)應(yīng)包括安全文明施工規(guī)章制度，施工現(xiàn)場安全管理基本規(guī)定，各工種安全操作規(guī)程，重大環(huán)境因素辨識及控制措施、務(wù)工人員權(quán)益保護(hù)等。 其他 填報人： 年 月 日 安全生產(chǎn)、文明施工費(fèi)用統(tǒng)計表 單位名稱： 表 類 別 名稱 數(shù) 量 費(fèi)用（元） 文明施工與 環(huán)境保護(hù) 安全警示標(biāo)志牌 現(xiàn)場圍擋 五牌一圖 企業(yè)標(biāo)志 場容場貌 材料堆放 現(xiàn)場防火 垃圾清運(yùn) 臨時設(shè)施 現(xiàn)場辦公生活設(shè)施 施工現(xiàn)場 臨時用電 配電線路 臨時設(shè)施 施工現(xiàn)場 配電箱開關(guān)箱 臨時用電 重復(fù)接地裝置 安全施工 臨邊洞口交叉高處作業(yè)防護(hù) 臨邊防護(hù) 其 他 合 計 單位負(fù)責(zé)人： 填報人： 填報日期： 年 月 安全技術(shù)交底匯總表 表 工程 名稱 施工單位 序號 編號 安全技術(shù)交底名稱 交底人 交底日期 備 注 填表人： 日期： 安全技術(shù)交底 表 工程名稱 施工單位 施工部位 施工內(nèi)容 一 般 性 內(nèi) 容 施 工 現(xiàn) 場 針 對 性 內(nèi) 容 交底人簽名 接受交 底 負(fù)責(zé)人簽名 交底時間 作業(yè)人員 簽名 注：交底人應(yīng)為項目技術(shù)負(fù)責(zé)人或方案編寫人， 本表一式兩份，交底人、被交底人各一份。 垂直方向交叉作業(yè)防護(hù) 設(shè)置防護(hù)隔離棚或其他設(shè)施。 電梯井口 防護(hù) 設(shè)置定型化、工具化、標(biāo)準(zhǔn)化的防護(hù)門；在電梯井內(nèi)每隔兩層（不大于 10m）設(shè)置一道安全網(wǎng)。兩側(cè)應(yīng)沿欄桿架用密目式安全網(wǎng)封閉 。 安 全 施 工 臨邊洞口交叉高處作業(yè)防護(hù) 樓板、屋面、陽臺等臨邊防護(hù) 用密目式安全立網(wǎng)封閉，作業(yè)層另加兩邊防護(hù)欄桿和18cm 高的踢腳板 。 （ 2）按逐級保護(hù)的要求，選取符合容量要求和質(zhì)量合格的總配電箱和開關(guān)箱中的漏電保護(hù)器。開關(guān)箱應(yīng)符合一機(jī)、一閘、一漏、一箱。 （ 3） 對靠近施工現(xiàn)場的外電線路，設(shè)置木質(zhì)、塑料等絕緣體的防護(hù)設(shè)施。 （ 2）工地辦公室、現(xiàn)場宿舍、食堂、廁所、飲水、休息場所符合衛(wèi)生和安全要求。施工垃圾必須采用相應(yīng)容器或管道運(yùn)輸。 現(xiàn)場 防火 消防器材配置合理，符合消防要求 。 五 牌 一圖 在進(jìn)門處懸掛工程概況、管理人員名單及監(jiān)督電話、安全生產(chǎn)、文明施工、消防保衛(wèi)五牌；施工現(xiàn)場總平面圖。 批準(zhǔn)人： 年 月 日 （批準(zhǔn)單位公章） 安全生產(chǎn)、文明施工費(fèi)用預(yù)算表 項目名稱： 項目經(jīng)理： 表 類別 項目 名稱 具體要求 金額 （萬元） 文 明 施 工 與 環(huán) 境 保 護(hù) 各類 警示 標(biāo)志牌 在易發(fā)傷亡事故（或危險處）設(shè)置明顯的、符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的安全警示標(biāo)志牌。 ，必須對現(xiàn)場進(jìn)行檢查，確認(rèn)無可復(fù)燃火災(zāi)隱患后方可離開。 5 級時不得進(jìn)行高空動火作業(yè)，高空動火作業(yè)正下方必須使用接火斗。 ，同時配備滅火器材。 驗收結(jié)論 年 月 日 驗收人簽名 總包單位 分包單位 監(jiān)理單位意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 施工現(xiàn)場（ ）級動火證申請 表 編號： 申請單位 動火人 監(jiān)護(hù)人 動火部位 動火項目 動火時間 動火作業(yè)周邊 易燃易爆物品情況 滅火器材配備 防火措施預(yù)案 批準(zhǔn)人 意見 施工單位申請人（簽字）： 批準(zhǔn)人： 年 月 日 施工現(xiàn)場（ ）級動火證 表 編號： 動火單位 動火人 監(jiān)護(hù)人 動火部位 動火項目 動火時間 ，嚴(yán)格按操作規(guī)程動火。 ，應(yīng)妥善處理 三 防火器材配置 GB507202021 表 的要求 ，臨時消防設(shè)施的設(shè)置與在建工程主體結(jié)構(gòu)施工進(jìn)度的差距不超過 3 層 24m 或單體體積超過 3 萬方的在建工程，應(yīng)設(shè)置臨時室內(nèi)消防給水系統(tǒng) 100m 的在建工程，應(yīng)在石方樓層增設(shè)臨時中 轉(zhuǎn)水池及加壓 泵，中轉(zhuǎn)水池的有效容積不少于 10m3 、水帶及軟管，且每個設(shè)置點不應(yīng)少于 2 套 續(xù) 表 序號 檢查 項目 內(nèi)容與要求 驗收 結(jié)果 四 現(xiàn)場 防火 ，有安全疏散的技術(shù)措施。 A 級。 3． 辦理建設(shè)工程項目安全施工措施審查手續(xù)時，應(yīng)將本表提交至辦事窗口。 2． 超過一定規(guī)模危險性較大分部分項工程專項施工方案，應(yīng)當(dāng)組織專家進(jìn)行論證。 施工單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)論證報告和意見修改完善專項施工方案，經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、項目總監(jiān)理工程師簽署審查意見后，方可組織實施； ，應(yīng)將本表提交至辦事窗口。 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄 表 單位名稱 項目名稱 被考核人 考核時間 序號 考核項目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)得分 扣減分 實得分 考核結(jié)果 100 處理意見 被考核人簽字 考核人簽字 施工組織設(shè)計（安全專項施工方案）登記表 表 工程名稱 編號 施工單位 序 號 編號 專項名稱 報審時間 保存部門 填表人： 日期： 安全專項施工方案審批表 表 方 案 名 稱 施 工 單 位 編制人（簽字） 項目總（主任）工程師（簽字） 送 審 日 期 審 批 日 期 審核意見： 技術(shù)部門（簽字）： 年 月 日 審核意見： 安全部門（簽字）： 年 月 日 審核意見： 工程部門（簽字）： 年 月 日 審核意見： 其他相關(guān)部門（簽字）： 年 月 日 審批意見： 審批單位：（蓋章） 審批人：（簽字） 年 月 日 危險性較大的分部分項工程清單（表 1） （危險性較大的分部分項工程范圍，需要論證的范圍詳見表 2） 填報時間 ： 表 工程名稱 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 施工單位 序 號 危險性較大的分部分項工程范圍 需要編制專項施工方案的危險性較大分部分項工程 本工程危險性較大分部分項工程部位 備注 1 基坑支護(hù)、降水工程 開挖深 度超過 3m（含 3m）或雖未超過 3m 但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程 2 土方開挖工程 開挖深度超過 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方開挖工程 3 模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。 安全管理人員登記表 項目名稱： 表 總承包 單位 資質(zhì)證 編號 安全 生產(chǎn) 許可證 編號 發(fā)證日期 項目 經(jīng)理 資格 證號 安全考核合格證 編號 發(fā)證日期 項目安全總監(jiān) （安全負(fù)責(zé)人） 資格 證號 安全考核 合格證 編號 發(fā)證日期 安全員 資格 證號 安全考核 合格證 編號 發(fā)證日期 安全員 資格 證號 安全考核 合格證 編號 發(fā) 證日期 安全員 資格 證號 安全考核 合格證 編號 發(fā)證日期 注：此表由項目安全負(fù)責(zé)人填寫，若有單位變動，應(yīng)及時變更。 第 七 部分 建設(shè)工程 安全文明施工管理資料 1 項目安全策劃 目錄 序號 項 目 內(nèi) 容 表單編號 頁碼（備注） 1 項目安全策劃書及審批表 197 2 工程概況表 197 3 安全體系組織機(jī)構(gòu)表 企業(yè)自定 4 安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組 企業(yè)自定 5 安全管理人員登記表 198 6 安全生產(chǎn)目標(biāo) 企業(yè)自定 7 危險源（危害）辨識評價表 198 8 安全生產(chǎn)責(zé)任制 企業(yè)自定 9 安全生產(chǎn)責(zé)任狀 企業(yè)自定 10 安全管理制度匯總表 199 11 施工現(xiàn)場總平面布置圖 企業(yè)自定 12 施工現(xiàn)場安全標(biāo)志平面布置圖 企業(yè)自定 13 施工現(xiàn)場消防平面布置圖 企業(yè)自定 14 安全標(biāo)志、標(biāo)語、標(biāo)牌登記表 199 15 重大危險源公示牌 企業(yè)自定 16 責(zé)任制考核記錄 200 2 安全技術(shù)管理 目錄 序號 項 目 內(nèi) 容 表單編號 頁碼（備注）