【正文】 l 效果追蹤評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，進(jìn)入下一輪持續(xù)改進(jìn)過(guò)程第一百零七 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。)改進(jìn)l 運(yùn)用追蹤法 督查 — 收集資料，發(fā)現(xiàn) 存在問(wèn)題l 分析存在問(wèn)題的原因l 制定 (zh236。質(zhì)量持續(xù) (ch237。y236。第一百零五 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。評(píng)審 (p237。l 通過(guò) PDCA完成全面質(zhì)量管理活動(dòng)– 收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)– 分析和確定質(zhì)量問(wèn)題– 控制和改進(jìn) (gǎij236。ix249。x249。ngguī)—— 迎評(píng)的 基礎(chǔ)工作n 加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念 —— 迎評(píng)的 關(guān)鍵工作n 落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī) —— 迎評(píng)的 必由之路n 持續(xù)改進(jìn) — 貫穿迎評(píng)始終第一百零一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。迎評(píng)準(zhǔn)備 (zhǔnb232。第九十九 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。轉(zhuǎn)運(yùn) (zhuǎn y249。搶救 (qiǎngji249。ng)、消毒登記本第九十五 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。第九十四 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。ih249。ng)檢測(cè)權(quán)限，體現(xiàn)護(hù)理規(guī)范第九十二 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。 經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可獲得 POCT血糖(xu232。搶救器材管理規(guī)范 (guīf224。c236。新生兒（ NICU）l 第一次檢查（ 7月 16日）l 首先查上次 (sh224。)概況l 起始時(shí)間 (sh237。)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)案追蹤法督查匯報(bào)鞠昌萍第八十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。)護(hù)理服務(wù)的舉措第八十七 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。nz224。o)存在問(wèn)題l 崗位說(shuō)明書(shū)– 不具專(zhuān)科特色– 無(wú)可操作性? 護(hù)士掌握不了? 層次不清（了解 (liǎojiě)、熟悉、掌握？？） ——內(nèi)容上區(qū)分– 寫(xiě)護(hù)士名字– 外科另加 “ 專(zhuān)科要求 ”—— 護(hù)理部建議改? 寫(xiě)在 “ 工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ” 內(nèi) ——建議寫(xiě)在 “ 素質(zhì)和能力要求 ”l 績(jī)效考核：– 專(zhuān)科內(nèi)容沒(méi)有體現(xiàn)– 或有專(zhuān)科內(nèi)容，但沒(méi)有討論學(xué)習(xí)記錄l 目錄不細(xì)化第八十六 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。)中心總體最好l 心臟科護(hù)士檔案好第八十五 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。ng)、呼吸、消化、神經(jīng) NICU、血液、腎臟、 VIP、介入、康復(fù)、風(fēng)濕– 外科（心胸、骨 普 普 眼科）– 婦科– 兒科? 普兒? NICU第八十四 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)、流程、規(guī)范、常規(guī)第八十二 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。 每次督查后全院反饋：護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士落實(shí)制度 (zh236。n)每日督查216。216。訪談、查看、 個(gè)案追蹤法)。)制度、常規(guī)、流程l 準(zhǔn)備情況：臺(tái)賬資料l 考核各項(xiàng)制度、流程、常規(guī)、規(guī)范（如不良事件、患者安全、職責(zé) (zh237。落實(shí) (lu242。ch233?！谄呤?頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。保留修訂時(shí)間、修改痕跡216。kē)特色部分總體 (zǒngtǐ)要求216。 內(nèi)容：宋體小四 或 四號(hào) ， 統(tǒng)一 (tǒngyī)資料格式第七十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。 正文216。 頁(yè)眉 “ 東南大學(xué)附中大醫(yī)院 (yīyu224。 Word文檔216。216。)，行高 ，列寬 ， 宋體， 36號(hào)方盒正面： Excel制作， 3行 6列，行高 ， 列寬 ，宋體， 28號(hào)216。 大文件夾標(biāo)題（方盒）方盒豎向： Excel制作 (zh236?！谄呤?頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。opǐn)、基數(shù)藥品(y224。 落實(shí) 相關(guān) (xiāngguān)制度、流程、常規(guī) 貫徹標(biāo)準(zhǔn)的 必由之路l 規(guī)范并落實(shí)資料要求l 規(guī)范并落實(shí)相關(guān)管理藥品 (y224。i)n 反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng) 第一步n 完善制度、流程、規(guī)范 (guīf224。nqīng)護(hù)士長(zhǎng) “導(dǎo)師制 ”第七十四 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。i) 雙贏思維第七十三 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。ngōng)激勵(lì)p風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)管理p……第七十二 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。ix249。第七十一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。nzhě)安全、專(zhuān)科知識(shí)。醫(yī)生、護(hù)士 (h249。ix249。xū)培訓(xùn)全員更新理念第六十九 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) ?！靶?”—— 重規(guī)范、重落實(shí)、重持續(xù)改進(jìn)–難造假187。j236。o)、藥劑、檢驗(yàn)、放射第六十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。sh237。ng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念 —— 迎評(píng)的 關(guān)鍵工作n 落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī) —— 迎評(píng)的 必由之路n 持續(xù)改進(jìn) — 貫穿迎評(píng)始終第六十七 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。迎評(píng)準(zhǔn)備 (zhǔnb232。)l 制度、流程、規(guī)范修訂有依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員能落實(shí)l 簡(jiǎn)單 (jiǎndān)、實(shí)用、可操作參考文獻(xiàn)以指南 (zhǐn225。注意 (zh249。…… 完善 制度、流程、規(guī)范 (guīf224。n)252。l 修訂過(guò)時(shí)的252。專(zhuān)科危重護(hù)理 (h249。專(zhuān)科危重 (wēi zh242。nli224。n)制度、流程、規(guī)范、常規(guī) —— 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第六十一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。i)—— 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)流程– 神經(jīng)外科 —— 腦室引流管更換流程– 普外科 —— 腹圍測(cè)量流程– …… 完善 (w225。ngguī) —— 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第六十 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l 補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然 “應(yīng)該知道 ”或通過(guò)口口相傳或手把手教的– 長(zhǎng)期臥床 /術(shù)后患者首次下床活動(dòng)的護(hù)理規(guī)范– 負(fù)壓球造負(fù)壓流程– 監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置規(guī)范– 床上移動(dòng)病人流程– 藥品存放區(qū)域 (qūy249。第五十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。ngguī) —— 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第五十六 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。禁食患者首次進(jìn)食護(hù)理規(guī)范252。危急值管理制度252。bi233?！?腕帶 ” 使用管理制度252。l 對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來(lái)沒(méi)有的252。qi225。ng)、規(guī)范、常規(guī) —— 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)l 何謂完善？– 補(bǔ)：? 對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來(lái)沒(méi)有的? 補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然 “應(yīng)該知道 ”或通過(guò)口口相傳或手把手教的? 補(bǔ)專(zhuān)科特色項(xiàng)目– 修：? 修訂操作性不強(qiáng) (b249。 完善 制度、流程 (li完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)等級(jí)醫(yī)院 (yīyu224。ch233。迎評(píng)準(zhǔn)備 (zhǔnb232。i)工作較好的部門(mén)介紹迎評(píng)準(zhǔn)備 (zhǔnb232。)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步第五十一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。組織 (zǔzhī)學(xué)習(xí)理解并 深度解析 評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí) (xu233。nɡ j236。z233。)、深刻理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵 學(xué)習(xí)理解 (lǐjiě)標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步第四十九 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。)做，同時(shí)完成部分條目的文字材料反復(fù)閱讀 (yu232。反復(fù)閱讀，每一條備注應(yīng)如何 (rx249。迎評(píng)準(zhǔn)備 (zhǔnb232。迎評(píng)準(zhǔn)備 (zhǔnb232。），質(zhì)量（分析與改進(jìn)），同質(zhì)化護(hù)理 (醫(yī)療）。du236。如麻精藥、不良事件。體會(huì) (tǐhu236。me)標(biāo)準(zhǔn)這樣做 → 查看制度是否這樣制定的 l 逆向：查看記錄 → 誰(shuí)記錄的 → 依據(jù)什么 (sh233。體會(huì) (tǐhu236。ch233。l 實(shí)施過(guò)程 體會(huì) (tǐhu236。nn體會(huì) (tǐhu236。n)。輔助科室 (kēsh236。ng)管理未達(dá)到相關(guān)要求l 術(shù)前抗菌藥物預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)不合理，術(shù)后用藥時(shí)間偏長(zhǎng)l I類(lèi)切口及住院患者使用率超標(biāo)l 麻醉藥品安全管理存在一些隱患l 高危藥品管理培訓(xùn)知曉率偏低，科室高危藥品管理存在缺陷l 藥品未實(shí)現(xiàn)常溫庫(kù)、陰涼庫(kù)和冷藏庫(kù)三庫(kù)分庫(kù)管理，影響藥品質(zhì)量。藥事管理存在一定 (yīd236。l 病歷書(shū)寫(xiě)格式與《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的相關(guān)要求不符，缺少內(nèi)涵，如上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、重要檢查和治療的依據(jù)、危急值處置和大量輸血的審批等。du236。)未按相關(guān)要求執(zhí)行，搶救患者的口頭醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì) (h233。ngl236。o)規(guī)范及時(shí)進(jìn)行更新和培訓(xùn)第三十九 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。未能對(duì)臨床診療 (zhěnli225。第三十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。ngqī)的檢查，未能針對(duì)臨床實(shí)際運(yùn)行狀況中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行教育和培訓(xùn)。某醫(yī)院 (yīyu224。)患者的交班，對(duì)報(bào)告危急值的患者未進(jìn)行交班。某醫(yī)院反饋 (fǎnku236。檢查 (jiǎnch225。)中常見(jiàn)問(wèn)題解析l 醫(yī)護(hù)人員不能按流程、規(guī)范、制度進(jìn)行工作l 核心 (h233。)（門(mén)診、住院）、警示標(biāo)識(shí)不一致：藥房與病區(qū)第三十四 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。)與規(guī)范內(nèi)容不一致：如不良事件分級(jí)、患者識(shí)別制度 (zh236。)中常見(jiàn)問(wèn)題解析l 部門(mén)間制定的制度 (zh236。n)、流程l 制定的流程未能按指南要求進(jìn)行l(wèi) 流程、制度、常規(guī)未能根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定、缺乏可操作性第三十三 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。n)副院長(zhǎng)（或其他分管院長(zhǎng)） 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理、應(yīng)急預(yù)案如何制定？? 講解脆弱性分析? 科主任 科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（科主任，可舉例）? 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例 QCC（科護(hù)士長(zhǎng)或院感主任）? 講解案例（如跌倒、手術(shù)感染、耐藥菌分析）擬定主題 (zhǔt237。? 院長(zhǎng) /黨委書(shū)記 /副院長(zhǎng) — 質(zhì)量管理體系? 后勤 (h242。n)質(zhì)量管理與改進(jìn)追蹤會(huì) (模板 )? 會(huì)議內(nèi)容– 醫(yī)院綜合質(zhì)量管理方法、目標(biāo)及方案– 醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的案例– 不良事件及脆弱性分析報(bào)告– 危險(xiǎn)品管理– 非計(jì)劃重返 (zh242。? 參會(huì)人員– 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員及全體委員– 院領(lǐng)導(dǎo)– 醫(yī)院評(píng)審辦負(fù)責(zé)人– 分管后勤的副院長(zhǎng)、分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)– 醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人– 2名內(nèi)科科室主任及護(hù)士長(zhǎng)， 2名外科科室主任及護(hù)士長(zhǎng)（具體科室待定）– 手術(shù)室、供應(yīng)室、設(shè)備科等有關(guān) (yǒuguān)部門(mén)負(fù)責(zé)人– 骨干醫(yī)師和護(hù)士若干名醫(yī)院質(zhì)量管理 (guǎnlǐ)與改進(jìn)追蹤會(huì) (模板 )第三十 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。每日晨會(huì)幾點(diǎn)說(shuō)明? 除評(píng)審員外，其余人員不作簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言? 會(huì)議不得安排拍照、錄音、錄像? 許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提請(qǐng)討論檢查 (jiǎnch225。)內(nèi)容– 詳細(xì)報(bào)告與標(biāo)準(zhǔn)要求不一致的問(wèn)題。)，需經(jīng)過(guò)小組討論確定的問(wèn)題 (w232。每日晨會(huì)時(shí)間與形式? 時(shí)間：不超過(guò) 20分鐘，每天 8： 00開(kāi)始? 由醫(yī)療、護(hù)理、管理分別簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言會(huì)議內(nèi)容– 前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 (w232。輸血管理 (guǎnlǐ)檢查要點(diǎn)? 根據(jù) (gēnj249。追蹤 (zhuīzōng)口訣? 人、機(jī)、料、法、環(huán)、 測(cè)第二十五 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。r249。ngji224。)路徑第二十二 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。)路徑設(shè)計(jì)? 檢查 (jiǎnch225。)室、發(fā)熱門(mén)診? 相關(guān)科室（必查）：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物及污水處理站? 內(nèi)科、外科及相關(guān)科室（隨機(jī)抽查 3個(gè)以上科室 ）? 護(hù)理部、感管科、醫(yī)務(wù)處第二十一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。衛(wèi)生部護(hù)理 (h249。wǔ)： 反饋檢查 (jiǎnch225。n)（護(hù)理院感）第