【正文】 作需要。一項達不到要求扣2分。加強觀察病歷的監(jiān)控與管理。 一項達不到要求扣2分。 ②急診搶救工作及時，5分鐘內搶救措施到位，急診留觀時間≤48小時。 一項達不到要求扣1分。建立急診、急救“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效，診療程序銜接。④急診醫(yī)師經(jīng)過急診專業(yè)培訓，抽查培訓記錄和資料。③固定人員按核定床位的1%設置，其中副高以上人員應大于1/3。②急診觀察床位應大于核定床位的2%，監(jiān)護床位應大于核定床位的1%。 設置不符合要求扣2分。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （八）急診質量與安全管理（30分）１、急診專業(yè)設置、布局合理，人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急救工作。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。發(fā)現(xiàn)1例3次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)生復診或請相應科室會診或收治入院扣1分。②二級醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師以上人員比例≥60%。落實不好酌情扣分。 6①根據(jù)門診工作量，及時調配醫(yī)務人員，現(xiàn)場考核。⑤問卷調查門診病人滿意度。每人次對診療流程、。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。未開展的扣2分，未取得實效的扣1分。未建立扣1分 10①建立門診診療流程和服務規(guī)范。 ④落實首診負責制度，抽查門診日志及門診病歷。③有門診就診病人緊急情況處理預案，實地考核醫(yī)護人員對預案的熟悉程度， 。 達不到要求扣1分。 8①有健全的門診質量管理體系，有質量管理與持續(xù)改進的方案。 抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質量，要求診斷及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。 5 抽查20份出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、有效。達不到要求扣2分。一項不符合要求扣1分。無制度和工作程序扣2分。麻醉安全管理。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式應及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （六）手術科室質量與安全管理（50分）圍手術期管理措施到位。 1份病歷不合格不得分。 4 有關風險、潛在并發(fā)癥和備選方案，都應與患者及其家屬或其代理人進行告知與討論。 抽查10份出院病歷。 嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度 5 ①建立大中型手術術前討論制度。②制訂、落實手術室安全核查制度、重大手術報告、審批制度，有原始資料記載。 發(fā)現(xiàn)1例未按手術權限開展手術不得分。各級醫(yī)師按手術權限開展手術。 ②診療計劃應與病人病情相結合，并隨病情變化調整，檢查計劃、治療計劃、計劃調整分析和檢查結果分析等，應在病歷中記錄體現(xiàn)。 8 抽查20份住院病歷，檢查：①制訂診療計劃人員資質，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。 無實施計劃扣5分，落實不好扣2分。建立住院患者入院、出院標準。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （六）手術科室質量與安全管理（50分） 一份病歷不符合要求扣1分。2查看臨床路徑管理試點工作開展情況未開展的不得分加強運行病歷質量監(jiān)控與管理 5 重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。 入出院診斷符合率二級≥90% 急危重病人搶救成功率≥80%。病種質量控制。②診療計劃應與病人病情相結合，并隨病情變化調整，檢查計劃、治療計劃、計劃調整分析和檢查結果分析等，應在病歷中記錄體現(xiàn)。 6 抽查住院病歷，檢查：①制訂診療計劃人員資質，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。未落實扣3分 無實施計劃扣3分， 執(zhí)行住院患者入院、出院標準。 5 評價職能部門及關鍵部門：有完善醫(yī)院院內感染規(guī)范，根據(jù)患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少院內感染的風險。 達不到要求扣2分 2 臨床警示系統(tǒng)（如緊急呼叫、分級護理、飲食標識等）應準確有效，確?；颊叩玫秸_的監(jiān)測與警示。 達不到要求扣3分 3 輸液泵應定期進行安全性及計量準確性檢測，并作好觀察記錄。 一項不符合標準扣2分 使用高危險藥物前應進行充分安全性論證，并做好應用后的不良反應安全檢測。提高使用高危險藥物及物品的安全性?，F(xiàn)場抽查落實情況。增強醫(yī)患溝通的有效性。 達不到要求扣4分。4 建立科室患者身份識別制度和程序，患者身份辨識至少采用2種辨識方法，避免錯誤的手術部位、錯誤的手術患者及錯誤的術式流程。1項不符合要求扣1分 按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展 5 ①有開展新技術、新業(yè)務的專業(yè)技術人員。3具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮?未履行知情同意和談話簽字手續(xù)不得分；無論證報告扣1分。 5 ①查醫(yī)療技術、科研項目檔案。 ④有開展新技術項目應急處置預案。③建立醫(yī)療技術檔案，新技術、新業(yè)務檔案完備率達到100% 。 無制度扣1分。 10 ①按照衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定，有新技術、新業(yè)務管理考核制度，建立技術審批、準入、應用、監(jiān)督與評價制度，并進行全程跟蹤管理。 現(xiàn)場查看工作實際狀況，看質量存在問題是否得到持續(xù)改進。醫(yī)院應建立先進可行的醫(yī)療質量評價方法，確保醫(yī)療質量的持續(xù)改進?，F(xiàn)場抽查3－4人，1人不合格扣1分。醫(yī)療技術人員均應接受心肺復蘇技術培訓，并掌握正確的復蘇技術。查閱職工培訓原始資料，現(xiàn)場提問職工培訓情況，重點訪談科主任和護士長。加強全員質量和安全教育培訓，轉變質量和安全意識。 5 建立重點部門及重要崗位（如急診科、手術室、ICU、供應室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、護理、門診、感染、病案管理等）監(jiān)管制度，醫(yī)療質量管理部門每月至少一次檢查，監(jiān)控有記錄。抽查23個病區(qū)，查閱資料，實地考核，了解醫(yī)務人員執(zhí)行情況。加強質量關鍵過程流程管理（主要指：危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）。 ③未開展醫(yī)療質量示范科室創(chuàng)建活動，扣2分。①缺一項制度扣2分；無核心制度的檢查情況記錄扣2分，扣完為止。②抽查運行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實情況。醫(yī)療質量管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。積極開展醫(yī)療質量示范科室創(chuàng)建活動。②查閱醫(yī)院全面質量管理方案實施情況和效果評價。 2 ①有質量管理與持續(xù)改進實施方案（包括檢查標準、考核方案及改進措施等）。項目 評價要素 分值 評價內容與方法扣分標準 評價結果 （二）實施全面質量管理與持續(xù)改進（30分）醫(yī)院要有全面質量管理與持續(xù)改進實施方案。⑤建立醫(yī)療質量與安全管理處罰規(guī)定。 無整改措施扣2分。 有工作計劃、檢查與持續(xù)改進記錄。 無記錄扣2分 ②院長定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題。無記錄扣2分。 9 ①院長重視質量管理工作，定期、不定期召開相關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。質控組織不健全扣4分，質控人員職責不落實扣2分。 二、質量與安全(600分)項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （一）醫(yī)療質量管理組織體系健全（15分） 質量管理組織機構設置合理，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。 ⑦醫(yī)療廢物進行集中處置。 ⑥微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道，丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒，現(xiàn)場查看。 。 ③包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確，現(xiàn)場查看，不符合規(guī)定不得分。 ②醫(yī)療廢物按國家有關規(guī)定分類收集，密閉運送，現(xiàn)場查看。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （八） 醫(yī)院建設設備安全和后勤理（25分）。 無相關文件資料扣1分。 ②各重要部門的安全措施到位，實地查看。 無安全管理制度或措施扣2分，無定期檢查記錄扣2分。、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。查看資料，隨機抽查2名相關人員對預案的知曉程度。無定期檢查記錄扣2分。 ②有醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施，專人管理，做到危險物品帳、卡、物一致，儲存與使用有嚴格的程序。 無許可扣2分。有關于危險材料盤點、處理、儲存和使用及控制、銷售計劃?；颊摺⑨t(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90%。制訂后勤服務流程，落實物流配送服務規(guī)范?，F(xiàn)場考核：抽查2名后勤、安保人員，查證各種消防設施使用可靠，使用方法正確。 無專人管理扣1分；無定期檢查記錄扣1分 ②有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。 消防設施1處不符合要求扣1分。 3①消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目，設有消防預警系統(tǒng) 。 2檢查大型醫(yī)用設備購置與更新的的可行性論證文件、配置與更新批復或配置許可證等。 一次性材料“三證”不全不得分。醫(yī)療器械設備完好率≥95%，大型醫(yī)療器械設備使用率每周≥30小時 大中型醫(yī)療設備管理不到位，使用、維護、保養(yǎng)不好適當扣1分。了解大中型醫(yī)療設備的購置與更新情況。 2有無健全工作制度和管理制度。一次性醫(yī)療用品管理情況符合法規(guī)要求。1種設備、設施不符合要求扣1分；無定期保養(yǎng)、維修記錄扣2分；有1種設備出現(xiàn)故障未得到及時維修扣2分 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （八） 醫(yī)院建設設備安全和后勤理（25分） 建立健全醫(yī)療設備購置與更新制度，定期對大中型醫(yī)療設備合理應用情況進行效率、效益分析。 ②具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門用電需求。 設備、設施安全運轉，有應急措施。 ③ 醫(yī)院掛號、門診、急診、劃價、收費、化驗、取藥、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科學合理，標識清楚，方便病人和員工，室內采光、色彩設計等符合衛(wèi)生學、美學要求。1處不符合要求扣1分② 財務、藥庫、藥房、檔案室設立防盜報警系統(tǒng)，定期安檢，并有記錄。２、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設標準》和《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，滿足醫(yī)療服務流程需要。無總體規(guī)劃扣1分。 2 查看文件：醫(yī)院建設業(yè)務用房、擴大床位、設置分院或其它分支醫(yī)療機構等發(fā)展建設，經(jīng)過衛(wèi)生行政部門和其它有關部門的審批，有批復文件。 3 查看基建、設備、藥品、高值耗材等招標采購情況。 3 建立收費服務規(guī)范，公示服務價格，提供一日清單和醫(yī)藥費用實時查詢。醫(yī)療服務收費規(guī)范、透明。每年應盤點固定資產(chǎn)一次，做不到扣1分。 無固定資產(chǎn)管理規(guī)定扣1分。評價醫(yī)院固定資產(chǎn)管理情況。有一項未按規(guī)定報批或無會議討論記錄扣1分。 抽查5項50萬元以上經(jīng)濟項目：有申報審批材料及醫(yī)院領導會議討論記錄。 2 查看相關文件：建立重大經(jīng)濟項目集體決策機制和重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制。規(guī)范經(jīng)濟活動決策程序。 無方案和考核制度不得分，落實不好酌情扣分。 2 檢查醫(yī)院綜合目標獎懲考核制度及落實情況。 至少每季度進行一次財務分析。加強醫(yī)院內部財務管理和內部控制，定期進行財務分析。 。加強醫(yī)院成本核算，降低醫(yī)療費用。嚴禁設置帳外帳和“小金庫”。 3 查核醫(yī)院財務管理、預算管理、決算情況，了解是否嚴格執(zhí)行預算及相關規(guī)定。 2 ①檢查落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）》情況。 無電子閱覽系統(tǒng)扣1分。以最新的信息資料支持醫(yī)療、教育、科研和醫(yī)院管理工作。 未使用標準診斷編碼不得分。醫(yī)院要使用標準化的診斷編碼、操作編碼、符號和定義。違章查閱不得分。未建立制度扣1分。建立病歷查閱制度及程序，確保信息資料的保密、安全和完整。② 查工作記錄：信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的督察記錄，對存在問題有分析和整改措施，有效果評價的規(guī)范與記錄。信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。③ 現(xiàn)場查看：能夠實現(xiàn)信息共享。 5 ①查看文件：醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。未按期提供簡報或報告扣1分。未建立組織體系扣1分?，F(xiàn)場查看：能隨時調閱醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效信息。 5 查看文件：有醫(yī)院信息管理組織體系，包括管理與技術支持兩個方面。 ⑤創(chuàng)造條件提供醫(yī)學文獻查詢、雙向遠程會診與教育等服務。③分步適時建立影像管理系統(tǒng)，實驗室信息系統(tǒng)，ICU與手術麻醉信息系統(tǒng)等。 5 ①信息系統(tǒng)能夠以各臨床病區(qū)的“住院病人的醫(yī)囑”為主要信息源。 8 重點檢查科研立項、獲獎項目等級及原始檔案資料。 訪談部分師生，了解臨床教學工作開展情況。師資隊伍梯隊合理，教學方法先進有效。教學管理制度不健全扣1分，教學設施不能滿足教學需要扣1分。教學管理制度健全