【正文】 析膜材料] 目前主要有三種類型的透析膜材料。由數(shù)千條薄壁空心纖維構(gòu)成，纖維內(nèi)徑200 um，壁厚lOum左右，纖維束兩端與透析器外殼固定，能耐受500mmHg的跨膜壓(TMP)。目前在國外僅少數(shù)地區(qū)使用。 [透析器類型] 根據(jù)構(gòu)造，透析器分為平板型和空心纖維型兩種。透析器有4個(gè)開口：兩個(gè)為血室出入口，兩個(gè)為透析液室出入口。透析時(shí)，血液和透析液在膜的兩側(cè)反方向流動(dòng)，水和溶質(zhì)通過膜進(jìn)行交換。 [透析器結(jié)構(gòu)] 透析器由內(nèi)部透析膜及外部支撐結(jié)構(gòu)組成。透析器由透析半透膜和支撐材料組成，血液和透析液在透析半透膜兩側(cè)反方向流動(dòng)，血液側(cè)的尿毒癥毒素彌散進(jìn)入透析液側(cè)，而血液中蛋白質(zhì)和有形成分不能通過透析膜；透析液中的堿基等物質(zhì)通過透析膜進(jìn)入血液；通過調(diào)節(jié)透析液側(cè)負(fù)壓能控制水的清除，通過上述過程實(shí)現(xiàn)清除毒素、糾正水鹽和酸堿紊亂的目的。 (4)碳酸氫鹽透析液可用于急性嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，當(dāng)反復(fù)使用REDY系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)定期測定血漿和透析液鋁水平。 (2)可使透析液單通道流經(jīng)吸附罐凈化，開始的500ml透析液在透析前丟棄。為解決這個(gè)問題，可采取下列措施。這一方面保護(hù)患者免受透析液成分大量變化的影響，另一方面也提示我們要有效改變血漿電解質(zhì)，REDY吸附系統(tǒng)透析液電解質(zhì)成分必須改變6倍。因此，對于60kg體重的患者，體液總量為36L，當(dāng)用REDY系統(tǒng)時(shí)，透析液和體液的比率是1：6。這可通過靜脈補(bǔ)充或向透析液內(nèi)加氯化鈉或碳酸氫鈉來避免。所輸入成分和輸入量應(yīng)根據(jù)吸附罐內(nèi)要交換的尿素、鈣、鉀、鎂量而變化。為此，應(yīng)注意下列問題。第五層為吸附層，含有活性炭，清除肌酐、尿酸和其他代謝廢物。第三層為陽離子交換層，含有磷酸鈷，將銨、鉀、鈣、鎂等陽離子吸收，交換出鈉、氫離子，氫和鈉與碳酸根結(jié)合生成碳酸氫鈉，碳酸又可分解成CO2和水。第一層為凈化層，包括活性炭，可除去顆粒性物質(zhì)、氧化物和重金屬。 吸附罐是REDY吸附系統(tǒng)的心臟，見圖72。隨著透析的進(jìn)行，貯液罐中透析液將增多，反映超濾量增加，可從貯液罐上的刻度讀出。 透析液泵位于透析液的流出道上，使透析器產(chǎn)生負(fù)壓，水分通過透析膜進(jìn)入透析液。流出的透析液經(jīng)過吸附罐，透析液中的代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、磷酸鹽被吸附和（或）與鈉、氫、碳酸氫鹽、醋酸鹽離子進(jìn)行交換，同時(shí)透析液中所有的鉀、鈣、鎂同鈉離子進(jìn)行交換。透析機(jī)有一個(gè)6L的貯液罐。 （一）工作原理 見圖71。因此，一次透析只需6L透析液，而一般透析需要120～150L。透析器圖71 REDY吸附系統(tǒng)的構(gòu)成 三、透析液再生和吸附型人工腎 REDY吸附型人工腎是目前唯一可攜帶式血透機(jī)。酸性透析液制成固體、袋裝，也已有市售。 為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長，降低運(yùn)輸和貯存價(jià)格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。 根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號，決定配制透析液的倍數(shù)。碳酸氫鹽透析液分為酸性濃縮透析液（A液）和堿性濃縮透析液(B液)。 二、血液透析濃縮液的配制及質(zhì)量控制 不同的透析濃縮液可用來滿足不同患者的需求和適合不同的配比裝置，但質(zhì)量控制要求是相同的。 酸性濃縮液中常加入2～4mmol/L醋酸，以防止鈣、鎂沉積。缺點(diǎn)是：①配制濃縮液時(shí)，必須把酸性和堿性濃縮液分開，以免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀；②高濃度碳酸氫鹽，不斷釋出C02氣體，碳酸氫鹽濃度逐漸降低；③碳酸氫鹽濃縮液可生長細(xì)菌。透析液碳酸氫鹽濃度為30～40mmol/L。也有使用無糖透析液,但患者透析過程中易發(fā)生低血糖。血液透析剛用于臨床時(shí)，透析液加入葡萄糖主要為了提高透析液滲透壓，增加超濾。透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100～115mmol/L。～。用含鎂藥物時(shí)可引起明顯血鎂升高。 （四）鎂 。終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。大多數(shù)慢性腎衰竭患者，透析前血鉀濃度為56mmol/L，透析液鉀濃度可選擇2～ 4mmol/L。（二）鉀 透析液鉀離子濃度為0～4mmol/L。表74 碳酸氫鹽透析液成分及濃度成分濃度(mmol/L)成分濃度(mmol/L)鈉135～145醋酸根2～4鉀0～4碳酸氫根30～40鈣～葡萄糖0～鎂～二氧化碳分壓(mmHg)40～110氯100～115pH～ （一）鈉 常用透析液鈉離子濃度為135145mmol/L，少數(shù)患者用低鈉(鈉離子濃度低于130mmol/L)或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。后者更符合生理，糾正酸中毒迅速，副作用少，透析并發(fā)癥發(fā)生率低，因此，碳酸氫鹽透析液目前得到廣泛應(yīng)用。 [透析液] 透析液是透析治療的重要成分之一：根據(jù)透析液所含堿基的不同，透析液分為醋酸鹽透析液和碳酸氫鹽透析液。 安裝時(shí)，通常包括罐進(jìn)水閥，罐出水閥和罐旁踣閥，目的是為了遇到緊急情況時(shí)（如控制閥損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。再生程序的頻率由進(jìn)水硬度和反滲透機(jī)使用頻率決定，建議每周再生1次。 安裝時(shí)，通常包括罐進(jìn)水閥，罐出水閥和罐旁路閥，目的是為了遇到緊急情況時(shí)（如控制閥損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。 在除氯罐前后各有一個(gè)壓力表，用于監(jiān)測除氯罐前后的壓力變化，通常罐后壓罐前壓，當(dāng)罐前壓和罐前壓的壓力差 kgf/cm2時(shí)，要檢查除氯罐是否阻塞，建議進(jìn)行反沖程序： 反沖程序的頻率由進(jìn)水游離氯的含量和反滲透機(jī)的使用頻率決定，建議每周反沖12次。反沖程序的頻率由進(jìn)水水質(zhì)和反滲透機(jī)的使用頻率決定，建議每周反沖l—2次。濾芯的更換頻率主要取決于進(jìn)水水質(zhì)。 安裝時(shí)，通常包括泵進(jìn)水閥，泵出水閥和泵旁路閥，目的是為了遇到緊急情況時(shí)（如泵電機(jī)損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。 ，以避免在治療時(shí)進(jìn)入自動(dòng)反沖程序。 六、水處理系統(tǒng)的日常監(jiān)測與保養(yǎng) （一）水處理系統(tǒng)的日常監(jiān)測 ，進(jìn)水電導(dǎo)度，廢水流量，純水流量，純水壓力等參數(shù)。 (4)反滲水沖洗2小時(shí)，在管路的出水口，中段，回水口使用過氧化物試紙測試殘余消毒液，確認(rèn)無消毒液殘留。 (2)注入相應(yīng)容量的過氧乙酸，循環(huán)30分鐘，使管路中的過氧乙酸濃度混合均勻。 部分型號的反滲機(jī)的反滲膜可以進(jìn)行熱水消毒，這取決于反滲膜本身的特性，水溫可達(dá)到90℃由反滲機(jī)自動(dòng)控制進(jìn)行。該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過和高通量血液透析。該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。 （六）常用水處理系統(tǒng)的配置 現(xiàn)舉兩套配置。反滲水先進(jìn)入貯水箱，再通過加壓泵加壓后送往透析機(jī)。 （三）水壓 水源壓力不能達(dá)到要求時(shí)，通常在水處理之前加用增壓泵，將水壓提高到4 6kg/cm2，到達(dá)反滲機(jī)前的壓力不應(yīng)低于2kg/cm2。自來水雜質(zhì)少，軟化程度高，只需要活性炭和反滲機(jī)。水溫每下降1℃，產(chǎn)生量下降3%左右；當(dāng)水溫降至4℃，產(chǎn)生量往往下降一半。 包括準(zhǔn)備透析液、消毒液，復(fù)用透析器和管路等。 （一）計(jì)算用水量 透析機(jī)臺數(shù)X透析班次／Hx每班透析機(jī)使用時(shí)間X透析液流量=每日透析用水量。 （六）去離子樹脂 采用陽離子交換樹脂和陰離子交換樹脂的混合床，以氫離子置換水中陽離子，用羥基置換水中的陰離子，氫離子與羥基結(jié)合形成水，陽離子及陰離子樹脂的比例分別為40%和60%。高流量血液濾過需要超純水，可通過二次反滲處理產(chǎn)生。 （五）反滲機(jī) 大多使用膜式反滲機(jī)。 （三）藥用炭吸附 主要吸附水中的游離氯和氯胺，這兩種物質(zhì)對患者有嚴(yán)重的危害，且不被反滲膜清除。 （一）砂濾 通過砂濾去除水中的雜質(zhì)及懸浮于水中的膠體物質(zhì)。我國大多數(shù)透析單位參考美國AAMI提出的標(biāo)準(zhǔn)。許多國家衛(wèi)生管理部門都設(shè)立透析用水化學(xué)和微生物污染物的上限。溶于水的無機(jī)或有機(jī)物質(zhì)，以及細(xì)菌產(chǎn)物可通過透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)，引起中毒癥狀。[水處理系統(tǒng)] 一、水污染物及對人體的毒性作用 水污染物主要包括懸浮于水中的顆粒，溶解于水中的物質(zhì)及生長于水中的微生物，見表7l。第7章 水處理系統(tǒng)及透析液 每周23次血液透析時(shí)，患者血液與300—400L透析液接觸，溶解在透析液中的小分子物質(zhì)可通過透析膜彌散進(jìn)入患者血液，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。若探測器故障，請專業(yè)人員維修。如破膜，應(yīng)交即停血泵、停超濾，更換透析器；如未見漏血，需觀察有無空氣或氣泡進(jìn)入透析液，通常在超濾率較大、透析液管與透析器接頭較松的情況下發(fā)生，透析液除氣不良也會(huì)產(chǎn)生大量氣泡。 六、漏血報(bào)警 （一）原因 ①透析器破膜；②空氣大量進(jìn)入透析液；③漏血探測器有臟物沉積；④探測器故障。 （二）處理 大量空氣多從動(dòng)脈血路吸人，如接頭松脫、輸液等，易被發(fā)現(xiàn)及糾正；小氣泡進(jìn)入血流，在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使小氣泡上升到靜脈壺內(nèi)抽出。從動(dòng)脈端輸血或輸液、抽血標(biāo)本時(shí)，均應(yīng)調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓報(bào)警限。 （二）處理 檢查動(dòng)脈管路有無空氣進(jìn)入，管路是否受壓、扭曲。 （二）處理 檢查整個(gè)靜脈管路各接口和連接處有無漏血；檢查靜脈壓測定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞；改變血量時(shí)先調(diào)節(jié)靜脈壓報(bào)警限；高超濾偶可引起靜脈壓降低。用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位，如懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影。 二、靜脈壓高報(bào)警 （一）原因 ①靜脈腔濾網(wǎng)凝血阻塞；②靜脈回路管道受阻；③患者靜脈狹窄、血栓形成、中心靜脈壓增高；④患者側(cè)臥體位、靜脈受壓。 （二）處理 檢查濃縮液是否正確；提起濃縮液吸管，觀察濃縮液是否吸入：吸入則檢查透析液流量是否正確，報(bào)警限設(shè)置是否正確；不吸入則檢查濃縮液管有否扭曲打結(jié)，濾網(wǎng)是否堵塞，接頭是否漏氣。單針透析只需要一次穿刺，但透析效率較低，有再循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)，故很少使用。 四、單針透析 大多數(shù)血透機(jī)采用雙針透析，即從動(dòng)脈針引出血液，透析后血液經(jīng)靜脈針回到患者體內(nèi)。用于血液透析濾過的水必須經(jīng)血透機(jī)內(nèi)23個(gè)濾器濾過，以保證純凈和無菌?？烧{(diào)鈉透析適用于超濾易發(fā)生低血壓或鈉代謝異常的患者。 [其他功能] 主要包括可調(diào)鈉透析、血液透析濾過，自動(dòng)化學(xué)或熱消毒，以及單針透析等功能。其原理是基于尿素與血鈉清除率相互間的直線關(guān)系，通過兩個(gè)相互獨(dú)立的溫度補(bǔ)償電導(dǎo)度傳感器進(jìn)行透析器前后電導(dǎo)度測量來測定血液鈉離子的變化，反映鈉離子的清除率，進(jìn)而得出尿素清除率。根據(jù)以下公式，計(jì)算出瘺管的血流量。為測出瘺管血流量，管路要反接，即動(dòng)脈管路與靜脈針連接，靜脈管路與動(dòng)脈針連接，形成瘺管再循環(huán)。如果存在瘺管重復(fù)循環(huán)，靜脈路上發(fā)生的改變，動(dòng)脈路上即能檢出變化。注射5ml等滲或高滲鹽水，快速增加透析器超濾率使血液濃縮，或快速降低透析液溫度使回血溫度降低，這三種方法均能改變血液物理參數(shù)。干預(yù)措施包括降低超濾率，增加透析液鈉濃度，輸入生理或高滲鹽水等。當(dāng)血液中水分超濾清除，血容量降低，血細(xì)胞比容和蛋白濃度增加，血透機(jī)通過測定計(jì)算出血容量下降程度。 、 三、心電圖監(jiān)測(electrocardiogram monitor) 血透機(jī)可記錄血透時(shí)心電圖，并可傳送到監(jiān)測中心，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程透析監(jiān)測。也可設(shè)置血透機(jī)控制體溫在某個(gè)范圍內(nèi)，如35℃，這種低溫透析對增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止低血壓特別有用。[病人監(jiān)測系統(tǒng)] 新一代透析機(jī)增加了患者監(jiān)測系統(tǒng)，在醫(yī)護(hù)人員與機(jī)器之間，醫(yī)護(hù)人員與患者之間對話基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)血透機(jī)與患者之間的對話，即血透機(jī)根據(jù)透析患者狀況，及時(shí)調(diào)整透析方案，給予適當(dāng)處理，避免低血壓并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合可調(diào)鈉透析，可在透析開始時(shí)，清除較多水分，然后逐漸減少超濾量。定容超濾一般比較準(zhǔn)確。 一、定壓超濾 通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量，這種超濾控制方式不夠精確，易引起低血壓，超濾系數(shù)大的透析器不能采用定壓超濾血透機(jī)。 [超濾控制系統(tǒng)] 超濾控制系統(tǒng)位于透析液進(jìn)入透析器之前和出透析器之后的一段水路上，超濾準(zhǔn)確性是衡量透析機(jī)性能優(yōu)劣的一項(xiàng)重要指標(biāo)。當(dāng)超過沒定值時(shí)，壓力監(jiān)測器報(bào)警并停止血泵。靜脈壓監(jiān)測器位于體外循環(huán)透析器后，測定靜脈回流的阻力。 三、動(dòng)、靜脈壓力監(jiān)測器 動(dòng)脈壓監(jiān)測器大多位于血泵前，測定動(dòng)脈負(fù)壓，起監(jiān)測動(dòng)脈血流的作用。靜脈壺位于進(jìn)入體內(nèi)之前的靜脈血路上，動(dòng)脈壺大多位于血泵之前，為負(fù)壓。泵速在50—500ml/min。 血循環(huán)控制系統(tǒng)流程見圖62。動(dòng)脈血路上有血泵、肝素泵、動(dòng)脈壺和動(dòng)脈壓監(jiān)測器。當(dāng)透析器破膜時(shí)，血液進(jìn)入透析液，漏血檢測器發(fā)生漏血報(bào)警，同時(shí)停止血泵，防止進(jìn)一步漏血。在單純超濾、透析液壓力異常、漏血報(bào)警等情況下，旁路閥亦打開，使透析液經(jīng)旁路流出。正常情況下，符合要求的透析 液通過該閥流經(jīng)透析器。 （三）pH 透析液PH受透析液成分及濃度的影響，常隨電導(dǎo)度異常而產(chǎn)生報(bào)警，故pH監(jiān)測臨床意義與電導(dǎo)度監(jiān)測相似。溫度超 過42℃，可產(chǎn)生溶血，過低引起患者寒戰(zhàn)。一旦電導(dǎo)度過低或過高，監(jiān)測報(bào)警，透析液通過旁路流出透析機(jī)。透析液 電導(dǎo)度由透析液鈉、鉀、鈣、氯和鎂等各種離子電導(dǎo)度構(gòu)成，由于鈉離子在