【正文】 措施，以實現(xiàn)相互學習、經(jīng)驗分享、警鐘長鳴的作用。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網(wǎng)絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網(wǎng)絡直報工作。嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進院內(nèi)護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)?？茙熧Y力量奠定了基礎(chǔ)。院內(nèi)組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應急預案等相關(guān)內(nèi)容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。強調(diào)護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。（二）規(guī)范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導，落實規(guī)范管理。同時還修訂了《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《?？萍膊∽o理常規(guī)》等100余項。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統(tǒng)應急管理預案等內(nèi)容進行了必要的修訂。二、護理質(zhì)量管理（一）完善制度，規(guī)范管理，提升風險管控能力。開展圍手術(shù)期臨床用血專題培訓，加強對手術(shù)、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發(fā)揮臨床藥學對臨床醫(yī)療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續(xù)改進。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書?？咕幬锸褂煤吞幏焦芾?。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關(guān)科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。醫(yī)務處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風險評估，加強手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。加大對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。增強危重癥救治能力。同時加強病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。結(jié)合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領(lǐng)導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。根據(jù)衛(wèi)計委專項檢查要求，醫(yī)院認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。在活動期間，醫(yī)院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風險管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。及時傳達衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量和安全專項檢查精神，對醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點從終末質(zhì)量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。強化主體責任，建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。嚴格落實三級質(zhì)量管理體系，加強科室級質(zhì)量管理，注重醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆Ｍㄟ^宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進行及時公開，定責任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。經(jīng)常性地進行醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)院管理規(guī)范、科學，保持醫(yī)務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。四、改進措施進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。醫(yī)護人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識還需加強。個別科室記錄本有缺項。三、存在的問題制度建設需加強。維護患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實行院務公開，及時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務信息。同時，對每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關(guān)規(guī)定，嚴格落實責任追究。建立和落實了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時化解醫(yī)療糾紛。我院堅持公益性質(zhì)，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴格落實質(zhì)量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。嚴格機構(gòu)準入、人員準入、技術(shù)準入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。認真執(zhí)行醫(yī)療護理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。二、自查和得分情況成立了活動領(lǐng)導小組和工作機構(gòu)。健全并落實了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點對臨床醫(yī)療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。一、自查情況我院領(lǐng)導高度重視。如發(fā)生糾紛，要盡可能對現(xiàn)場進行錄音錄像。醫(yī)院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。要求醫(yī)務人員主動加強醫(yī)患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。醫(yī)務人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中自覺遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護理常規(guī)和醫(yī)療服務規(guī)范。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。醫(yī)療安全自查報告4為深入貫徹落實黨的十八大精神，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的部署，根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的工作要求，利用信息化手段精細化管理醫(yī)院的挑戰(zhàn)是我院的主要工作。其實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責任心。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風險，提高產(chǎn)科管理水平和服務質(zhì)量，促進本院產(chǎn)科持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護人員要加強理論學習，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強。根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務機構(gòu)和人員職責》要求，制定了本院醫(yī)生，護士的相關(guān)職責。我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師?，F(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學習情況和相關(guān)資料都比較齊全。今后努力方向我衛(wèi)生所一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領(lǐng)導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)服務水平。（七）疫情管理報告情況：我衛(wèi)生室建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。（三）提高服務質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，不斷提高服務水平。（二）人員自查情況：我衛(wèi)生室現(xiàn)有醫(yī)師2名，護士1名。我衛(wèi)生所對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：自查基本情況（一）機構(gòu)自查情況：單位全稱為：商河弘德中學醫(yī)務室，法人代表：常寶亭，主要負責人：周志新。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時也改進了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，實現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，不斷提高服務水平。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；五是檢查院感管理工作。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。一是檢查臨床科室。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。二、完善制度，強化落實為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。中心領(lǐng)導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫(yī)療安全教育培訓，提高全體醫(yī)務人員安全意識。不到之處敬請領(lǐng)導批評督查。《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》的再學習，不定期檢查住院病歷、門診病歷的及時書寫情況，嚴格落實責任，因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，并認真執(zhí)行績效兌現(xiàn)。，垃圾袋封存標簽使用不正常，轉(zhuǎn)運工具消毒不規(guī)范。7月份有松懈現(xiàn)象，有自認為安全的情況下超范圍手術(shù)。、病房、藥房、護理、婦產(chǎn)科24小時值班，并有安全監(jiān)控。《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》設立投訴辦公室，意見箱，公布投訴電話，及時解決投訴問題?！恫v書寫規(guī)范》認真書寫門診、住院病歷，需要審批的手術(shù)按規(guī)定進行審批，急危重病人能及時組織會診、討論。，強化存在這些情況的危害性和重要性。按照活動要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現(xiàn)將自查自糾情況及整改方案報告如下：一、自查情況（即：）努力加強安全意識，加強對外科、婦產(chǎn)科、急診等重點科室的管理，加強值班、交接班，節(jié)假日期間當班人員執(zhí)行制度情況的督查管理，全體醫(yī)務人員24小時通訊暢通，確保應急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關(guān)鍵時刻能拉得出、打得響。通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進行及時公開，定責任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。經(jīng)常性地進行醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)院管理規(guī)范、科學，保持醫(yī)務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。改進措施：進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核制度、臨床用血制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。個別科室記錄本有缺項。實行一日清單制。加強醫(yī)德醫(yī)風培訓，積極開展各項主題活動。五、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應急處置預案。四、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解。落實會診制度的執(zhí)行。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。加強了安全生產(chǎn)工作，嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度，嚴格遵守《基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫(yī)院感染管理；加強急救工作，配強急救技術(shù)力量，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫(yī)務人員自學等形式，使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。嚴格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我院的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。強化內(nèi)部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫(yī)患交流，多為患者解決實