【正文】 的打印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術后首次病程記錄完成后需即時打?。晦D科患者、告病?；颊摺⒉∏槌霈F(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。2．不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word文檔打印醫(yī)療文書。4．各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。2．電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。6．各類介入手術包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術管理規(guī)范進行。4．術中出現(xiàn)意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術知情同意書。2．麻醉醫(yī)師于非急診手術醫(yī)囑下達日24：00時前必須完術前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。6．病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入記錄、階段小結、搶救記錄、術后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。4．電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。2．電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。5．各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。2．入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；．首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉出記錄在轉科前完成（緊急情況可允許轉入后6小時內(nèi)完成），轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)完成。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內(nèi)容的真實性。2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。2009年7月1日第二篇：電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床護理文書規(guī)范（?？破?、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關法規(guī)、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。當條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。第二十九條(電子病歷的分步實施)在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫(yī)療機構，可以使用電子病歷率先實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但病歷文書必須按照規(guī)定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)，它可用于鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數(shù)據(jù)病歷所含信息。電子病歷應包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。第二十八條(有關法律糾紛的解決)電子病歷當事人認為醫(yī)療機構的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對其合法權益造成侵害，有權向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。(三)侵犯他人知識產(chǎn)權的，依法承擔相應的賠償責任。第二十七條(法律責任)(一)凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。第七章 法律責任第二十六條(法律義務)電子病歷系統(tǒng)的建設和應用，應當遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關規(guī)定。第二十五條(知識產(chǎn)權保護)實施電子病歷的醫(yī)療機構應當保護自己和他人的知識產(chǎn)權。(二)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規(guī)定。(六)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明或國家批準的數(shù)字認證機構的數(shù)字認證證書?；颊咚劳龅模瑧斕峁┍ｋU合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數(shù)字認證證書、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數(shù)字認證證書、申請人與患者代理關系的法定證明材料。第二十三條(調(diào)用申請人合法性審核)醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或專職人員負責電子病歷的調(diào)用。(四)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機關。(二)死亡患者近親屬或其代理人?！夺t(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關法律、法規(guī)保護。(三)電子病歷的