【正文】 面，醫(yī)院成立了醫(yī)療質量、病案、藥事、設備、輸血等管理委員會，定期進行活動，對質量運行情況進行分析討論，及時反饋。二、以創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院為抓手，全面推進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，醫(yī)療安全管理得到進一步增強。近年來，根據衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳醫(yī)療相關法規(guī)，我院及時制訂了相應的實施辦法和制度，如：結合《處方管理辦法》的實施，及時制訂了處方點評制度；結合《醫(yī)師定期考核管理辦法》制訂了相應的實施意見。醫(yī)院每年初都與科主任簽訂目標管理責任狀，明確科主任在醫(yī)療、教學、科研中的責任和義務，同時，制定了具體的考核細則。在創(chuàng)建活動的推動下，醫(yī)院技術層次、整體實力和服務水平得到明顯提升，據省衛(wèi)生廳反饋資料表明，2010年，在全省27所三級綜合醫(yī)院評審中，我院綜合評價指標位居全省第三。三年來，院領導班子本著團結、協(xié)作、務實、高效、廉潔的原則，既分工又合作，嚴格管理，從嚴治院；把主要精力投入醫(yī)院管理，注重加強自身管理知識學習，以適應新時期對管理干部的多元化要求。2009年，醫(yī)院被中華醫(yī)學會授予“新中國六十年醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀單位”稱號；2010年，躋身“全國首批人民滿意醫(yī)院”的行列。在活動中，醫(yī)院全員動員，目標明確、責任到人，以評促建，把創(chuàng)建活動與日常工作緊密結合，有力地推動了創(chuàng)建工作的不斷深入。根據江蘇省衛(wèi)生廳《關于2011年三級醫(yī)院復核評價與評審工作安排有關問題的通知》精神，我院按照《江蘇省醫(yī)院復核評價與評審辦法(試行)》的通知要求，對照《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則(三級綜合醫(yī)院)》，對醫(yī)院的各項工作進行了全面、認真的回顧 1 與評價。是徐州醫(yī)學附屬醫(yī)院，南京醫(yī)科大學、南通大學教學醫(yī)院。醫(yī)院核定床位1000張，職工960名，其中高級職稱179名，碩士研究生以上學歷92名，博士16名，碩士生導師10名。護士根據醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告流程。簡述臨床科室危急值報告處理流程 答：（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。（20）醫(yī)療記錄與護理記錄內容不一至。（18）缺對診斷、治療有重要價值的檢查報告單。（16）手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書。（14）缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成。（12）無手記錄或記錄未在患者術后24小時內完成。（10）交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同。（8）無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）。（6）有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄未在操作結束后24小時內完成。（4）疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄。四、簡答題（共2題）：請列舉病歷檢查中單項否決要點10項（任意10項）： 答：（1）無入院記錄，或入院記錄超過24小時以上，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄；（2）首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成。D．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。B．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。2醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)包括（A B C D E)。D．建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。B．醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年。A． :1B．衛(wèi)技人員占全院總人數≥60%C．護理人員占衛(wèi)技人員總人數≥50%D．:1 E．:12“公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務”（第一章第三節(jié)）至少包括（A B C D E）。A．醫(yī)院質量與安全管理委員會B．各質量相關委員會C．質量管理部門 D．各職能部門E．科室質量與安全管理小組。A．醫(yī)療質量管理組織B．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 C．醫(yī)療技術管理D．住院診療管理與持續(xù)改進 E．醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 《評審標準》運用PDCA進行判斷，表達評審結果的方式包括(A B C D E)。1評審專家追蹤檢查感控的目標是確定感染控制的優(yōu)勢與風險點，并進一步識別出消除風險的必要行動，評審專家檢查時的追蹤焦點至少包括（ABCDE）。D．抗菌藥物作為Ⅰ，或麻醉開始時首次給藥；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。最終評估（ABCDE）。1以下符合優(yōu)質護理服務目標和內涵的是（ABDE）A．改革護理模式，改革護士分工方式，實施以患者為中心．責任制整理護理模式； B．以患者為中心，動態(tài)調配護士，以確?；颊咦o理質量； C．由護士取藥，以確保患者用藥安全；D．醫(yī)院有關部門支持，把時間還給護士，把護士還給病人；E．確?；颊甙踩o理工作由護士做，無非護理人員承擔護理工作，護士觀察患者病情變化，體現護士技術價值。D．編制各類應急預案。B．建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。A．對口支援B．傳染病防治C．急診綠色通道D．健康教育E．雙向轉診1下列屬于應急管理（第一章第四節(jié)）款中的核心條款的有（BCD）。評審專家組現場評價時采用的檢查方法包括（ABCDE）A．追蹤檢查法B．人員訪談C．明查暗訪D．文檔審查E．數據分析1下列屬于醫(yī)院財務與價格管理中的五項財務制度包括（ABDE）。A．科學性B．流程實操性C．培訓可及性D．演練方案合理性 E．具備存在問題歸因分析能力現場評價的主要內容包括（ABCDE）A．醫(yī)院基本標準符合情況B．醫(yī)院評審標準符合情況 C．醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； D．與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況； E．省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。A．醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風．醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； B．經查實在接受評審過程中弄虛作假的； C．拒不配合評審工作的；D．拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；E．出現因診療科目、床位等事項改變而變更登記的情形，按照醫(yī)院評審暫行辦法第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的。A．不定期重點檢查B．醫(yī)療信息統(tǒng)計評價C．現場評價 D．社會評價E．書面評價下列屬于手術科室質量監(jiān)控指標是（ABCDE）。A．醫(yī)院評審申請書B．醫(yī)院自評報告；C．評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查．指導結果及整改情況D．評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全．醫(yī)院效率及診療水平等的數據信息E．省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。A．引導醫(yī)院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發(fā)展道路 B．強調醫(yī)院的內涵與規(guī)?；ㄔO并舉C．側重執(zhí)行力，強調執(zhí)行過程科學性、有效性D．強調管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式E．每條標準判定運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結果此次評審突出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革，屬于其范圍的包括（ABCDE）。E、有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。C．醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。（B）A．有根據相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度。E．傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員。C．落實傳染病報告責任獎懲制度。（C）A．按照國家相關規(guī)定，實行傳染病網絡直報。1下列哪些不屬于“有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網絡直報。D．有醫(yī)院感染管理委員會。B．有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。1下列哪些不屬于“健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施”條款C級的內容。D．有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。B．有人事管理制度與程序，并能夠根據有關部門要求及時更新。1下列哪些不屬于“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案”條款C級的內容（B）。D．將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。B．將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。下列哪些不屬于C級的內容。16．根據《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。D．上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。B．根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。1下列哪些不屬于“每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準”條款C級的內容。D．有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構。B．有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。1下列哪項不屬于“鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施”條款C級的內容。D．有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。B．為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5 屆本科醫(yī)學教育工作。1下列哪項不屬于“承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務”條款C級的內容。D．血液保存溫度和保存期符合要求。B．按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。1下列哪項不屬于“建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度”條款C級的內容(D)。D．有全院抗菌藥物臨床應用的管理．監(jiān)測與評價制度。B．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。1下列哪項不屬于“抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施”條款C級的內容（C)。D．醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。B．:1，:1。下列哪項不屬于“重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求”條款C級的內容（E）。D．有復評和取消．降低操作權利的相關規(guī)定。B．有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。下列哪項不屬于“建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理”條款C級的內容（E）。D．加強醫(yī)院的內涵與硬件建設，縮短患者平均住院日。B．相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。A．就高不就低原則B．平均折中原則C．就低不就高原則 Ｄ．分開評審原則關于“部頒標準對護士配備的要求”以下描述不正確的是：（D）A．:1 B．:1 C．:1 D．臨床一線護理人員占護理人員總數≥85% E．手術室護士與手術間之比不低于3:1醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進（第四章）共有（D）款核心條款。A．4B．5C．6D．7E．8醫(yī)院護理管理工作是執(zhí)行三級護理管理組織體系，逐步建立（B），按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。（B）A．3個月B．6個月C．9個月D．12個月E．24個月評審周期內，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理．?？萍夹g水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的（A）。依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。1“根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務”條款要求對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1按照部頒標準進行實地評審的重點是考查醫(yī)院學科建設．科研教學．醫(yī)院管理．醫(yī)療與護理．公立醫(yī)院改革等方面工作情況1患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務質量．醫(yī)德醫(yī)風等情況的重要指標。1追蹤評價方法學是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。1DRGs譯為（Diagnosis related Groups）疾病診斷相關分組，即根據年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的評價方法。評審不合格的醫(yī)院有36個月的整改期，結果只能為：乙等或不合格；整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別。設置級別發(fā)生變更的醫(yī)院，首次評審應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請。省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機構進行評審時可以對部頒評審標準進行適當調整，但調整原則是：內容只增不減．標準只升不降。根據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》評審結果,達到“三級甲等”醫(yī)院，第一章至第六章基本標準要求：C級≥90%，B級≥ 60%，A級≥ 20% ；其中48項核心條款要求：C級≥100%，B級≥70%，A級≥20%。第二篇：創(chuàng)三甲知識競賽試題遵義市第一人民醫(yī)院創(chuàng)建國家三甲醫(yī)院和優(yōu)質醫(yī)院知識競賽試題 一．填空題（共20題）《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》共設置7 章節(jié) 378條標準與監(jiān)測指標，其中核心條款共項。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。（21）病例中記錄內容互相矛盾。（19）有涂改或偽造行為。（17）放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。（15）缺死亡病例