附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款(20xx版)-文庫吧資料
2024-11-09 12:54本頁面
【正文】 行給付保險金責任。第十六條保險人收到被保險人或者保險金受益人的保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料后，保險人收到被保險人的賠償請求后，應(yīng)當及時就是否屬于保險責任作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險人。（一）保險金給付申請書；（二）保險單或其它保險憑證原件；（三）被保險人的戶籍證明或身份證明；（四）二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明和醫(yī)療費用原始憑證；（五）被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料。投保人、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生的除外。第十三條除另有約定外，本保險合同意外傷害醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。投保人或被保險人所變更的行業(yè)，依照保險人行業(yè)分類其危險程度降低時，保險人自接到通知之日起，就其差額按日數(shù)比率退還未滿期凈保險費；其危險程度增加時，保險人自接到通知之日起，就其差額按日數(shù)比率增收未滿期保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)的，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但對投保人應(yīng)當退還保險費。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)的，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除本附加合同。保險合同中止后發(fā)生的保險事故，保險人不負責賠償。投保人、被保險人義務(wù)第十條投保人應(yīng)在初次訂立合同時一次性交付全部保險費。第八條本保險合同成立后，保險人應(yīng)當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。自保險人同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時開始至約定的終止日二十四時止。投保人按照本附加合同約定向保險人支付保險費。保險金額和保險費第五條本附加合同的保險金額由投保人和保險人約定并于投保單上載明。第四條被保險人在下列期間遭受意外傷害導致醫(yī)療費用支出的，保險人也不承擔給付保險金責任：（一）被保險人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；（二）戰(zhàn)爭、軍事行動、**或武裝叛亂；（三）核爆炸、核輻射或核污染。若被保險人已從其他途徑獲得補償，則本公司負責補償部分以該被保險人此次保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用扣除被保險人已獲補償后的余額為上限。但任何情況下，保險人所負保險責任期間不能超過自意外傷害事故發(fā)生之日起180日。保險責任第二條在本附加合同保險責任有效期內(nèi)，保險人承擔下列保險責任：（1）在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)，在中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)進行治療所支出的符合保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人在扣除合同約定的免賠額后，按合同約定比例在醫(yī)療保險金額的范圍內(nèi)給付意外醫(yī)療保險金。必需的醫(yī)療費用：指符合以下條件的醫(yī)療費用：（1）對治療被保險人的傷害合適且必需；（2）在范圍、持續(xù)期、強度、護理上不超過為被保險人提供安全、恰當、合適的診斷或治療所需水平；（3）應(yīng)由醫(yī)師出具處方、診斷證明；（4）與當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)標準相一致；（5）非主要以為了個人舒適或為了被保險人父母、家庭、醫(yī)師或其他護理提供方的方便；（6）非病人學術(shù)教育或職業(yè)培訓的一部分或與之相關(guān)；（7）非試驗性或研究性。被保險人須在本定義規(guī)定的醫(yī)院治療。醫(yī)院：境外的醫(yī)院：指符合下列所有條件的機構(gòu)，但不包括主要作為康復、門診、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的機構(gòu)。不可抗力：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。肢：指人體的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。釋義周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算的實足年齡。保險單未載明仲裁機構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，可向中華人民共和國有管轄權(quán)的人民法院起訴。爭議處理和法律適用第十九條因履行本附加保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。如被保險人在社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、其他保險人或其它單位已經(jīng)獲得部分醫(yī)療費用賠償，醫(yī)療費用收據(jù)原件已被賠付或報銷單位留存，被保險人在提出索賠申請時，應(yīng)向保險人提交醫(yī)療費用收據(jù)財務(wù)分割單或在醫(yī)療費用收據(jù)復印件上注明已賠付金額，并加蓋賠付單位的財務(wù)章。（一）由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：保險單正本原件或其它保險憑證原件；被保險人戶籍證明及身份證明；衛(wèi)生行政部門批準的二級以上（含二級）醫(yī)院出具的醫(yī)療費用收據(jù)原件、診斷證明、病歷、醫(yī)療費用明細清單；保險金申請人所能提供的其他與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的證明和資料。若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險金的申請與給付第十七條保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交作為索賠依據(jù)的證明和材料。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金責任，但應(yīng)當退還保險費。自合同成立之日起超過2年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔給付保險金責任。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本附加保險合同。投保人、被保險人義務(wù)第十五條除另有約定外，投保人應(yīng)當在保險合同成立時交清保險費。對不屬于保險責任的，應(yīng)當自作出核定之日起3日內(nèi)向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。保險人應(yīng)當將核定結(jié)果書面通知保險金申請人；對屬于保險責任的，
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